Дренирование плевральной полости (плевральный дренаж)

Дренирование плевральной полости (плевральный дренаж)

Дренирование плевральной полости или операция торакоцентеза — врачебная манипуляция, которая проводится путем прокола стенки грудной клетки и удаления воздуха или патологического содержимого из плевральной полости. Применяется этот способ лечения при осложненном течении заболеваний легких и плевры.

Плевральные полости — щелевидные пространства, ограниченные листками париетальной (пристеночной) и висцеральной (органной) плеврой. В основе торакоцентеза лежит пункция плевральной полости, которая имеет не только лечебный, но и диагностический смысл. Во время процедуры аспирируется (отсасывается) скопившиеся воздух, экссудат, кровь.

Показания к плевральному дренированию

Прокол грудной стенки с последующим отсасыванием содержимого плевральной полости — инвазивная манипуляция, которая сопряжена с вероятным развитием осложнений, поэтому ее проведение должно быть строго обоснованным. Показаниями к плевральному дренированию являются следующие патологические состояния:

• пневмоторакс (заполнение полости воздухом);
• гемоторакс (скопление крови);
• эмпиема плевры (гнойный экссудат в плевральном синусе);
• абсцесс легкого (ограниченное скопление гноя в легочной ткани).

Самой частой причиной необходимости торакоцентеза является пневмоторакс. В клинической практике выделяют спонтанный (первичный, вторичный), травматический (проникающая или тупая травма грудной клетки), ятрогенный (при проведении медицинских диагностических или лечебных манипуляций). Напряженный пневмоторакс развивается при большом объеме воздуха в полости и является абсолютным показанием к плевральной пункции с последующим дренированием.

Необходимое оборудование

Установка плеврального дренажа проводится в условии процедурного кабинета хирургического стационара, отделении реанимации и интенсивной терапии. Если больной нетранспортабельный, то манипуляция проводится там, где он находится. Необходимое оборудование для торакоцентеза:

• комплект стерильной одежды для врача и ассистента (шапочка, маска, очки, перчатки);
• одноразовый стерильный материал (салфетки, пеленки);
• ножницы;
• скальпель;
• троакар;
• кровоостанавливающий зажим;
• дренажная трубка;
• шприцы;
• шовный материал, иглы;
• лейкопластырь;
• вакуумно-дренажная система;
• раствор местного обезболивающего;
• антисептик.

Манипуляцию могут проводить анестезиологи-реаниматологи, хирурги и неонатологи. Необходимые инструменты помещаются в стерильный лоток или на операционный столик. Дополнительно могут понадобиться пробирки, куда помещается аспират из полости для анализа.

На заметку: при клапанном пневмотораксе дренирование проводят в тех условиях и теми инструментами, которые имеются на момент диагностики. Счет идет на минуты, поэтому требованиями к стерильности и оборудованию можно пренебречь. Простейший вариант: прокалывание грудной клетки ножом с установкой в разрез подходящей распорки. После этого больного экстренно доставляют в хирургический стационар.

Техника проведения

Первоначально определяют место пункции (прокола) на основании ручных методов исследования (перкуссия, аускультация), рентгенографии и УЗИ. Далее определяют положение (сидя, лежа) пациента в зависимости от его состояния. Техника выполнения торакоцентеза складывается из следующих этапов:

1. Обработка антисептиком места разреза.
2. Послойная инфильтрация кожи и подлежащей ткани раствором анестетика (Новокаин, Лидокаин).
3. Надрез кожи и расслоение мягких тканей до ребер тупым способом.
4. Введение троакара в грудную полость (ощущается провалом).
5. Удаление стилета и установка дренажной трубки.
6. Фиксация системы швами или лейкопластырем.
7. Рентгенологический контроль.
8. Наложение швов.
9. Эвакуация содержимого до достижения отрицательного давления.
10. Подключение вакуум-аспиратора.

Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в 7-9-м межреберном промежутке по лопаточной или подмышечной (задней) линии. Пункцию делают строго по верхнему реберному краю, чтобы не травмировать сосудисто-нервный пучок.

Дренирование плевральной полости по Бюлау

При большом скоплении воздуха или гноя в полости плевры одним из вариантов удаления содержимого является пассивная аспирация по Бюлау. Этот метод основан на принципе сообщающихся сосудов. Жидкость или воздух по дренажу пассивно отходит в емкость, расположенную ниже плоскости легкого. Клапан на конце трубки препятствует обратному току веществ.

Для эвакуации воздуха торакоцентез проводится во втором межреберье по передне-подмышечной или среднеключичной линии (справа), а для удаления экссудата — в нижней части грудной клетки. При необходимости дренажная трубка удлиняется через переходник. На наружном ее конце устанавливается клапан из резиновой стерильной перчатки. Могут использоваться два варианта клапана: простой разрез кончика «пальца» и с распоркой. Этот конец трубки опускается в емкость с раствором антисептика.

Данная методика чаще применяется при лечении пневмоторакса, если нет активной электрической системы вакуум-аспирации, в которой регулируется давление и, соответственно, скорость эвакуации содержимого плевральной полости. При обильном и густом экссудате дренажная система быстро забивается гноем и приходит в негодность.

Дренаж при пневмотораксе показан при большом скоплении воздуха в полости (более ¼ объема), смещении средостения. Если пациент расположен лежа, то пункцию проводят в 5-6-м межреберье. Положение больного на здоровом боку, противоположная рука запрокинута за голову. Торакоцентез выполняется по средней подмышечной линии. При сидящем положении прокол осуществляется в верхней части грудной клетки.

В асептических условиях под местной анестезией проводят торакоцентез и вводят дренажную трубку в плевральную полость. Внешний ее конец подключается к активной или пассивной системе аспирации. Появление пузырьков в жидкости аспиратора говорит о поступлении по дренажу воздуха. При активном удалении воздуха давление устанавливается 5-10 мм вод. ст. Это позволит быстро расправится поджатому легкому.

Возможные осложнения после дренирования

Развитие осложнений зависит от опыта специалиста по проведению данной процедуры, правильности определения области патологического очага (при экссудате, абсцессе), анатомических особенностей и возраста больного, наличии сопутствующей патологии. Среди возможных осложнений дренирования встречаются:

• травма легкого;
• повреждение сосудов и нервных волокон;
• прокол диафрагмы;
• ранение органов брюшной полости (печени, кишечника, почек);
• инфицирование плевральной полости и области прокола;
• перитонит;
• кровотечение.

Причинами неудачного дренирования может быть неправильное расположение пункционной иглы или троакара выше уровня жидкости, попадание в ткань легкого, фибриновый сгусток, проникновение в брюшную полость.

Удаление плеврального дренажа

Удаляют плевральный дренаж после того, как получены данные о разрешении патологического процесса. За сутки до его извлечения дренаж пережимают и проводят мониторинг состояния пациента. При отсутствии патологических изменений дренаж удаляется.

Первым этапом удаляется фиксирующая повязка и крепеж дренажной трубки, которая осторожным движением извлекается из плевральной полости. У взрослых пациентов это движение осуществляется при задержке дыхания (легкие расправлены). Место прокола обрабатывается антисептиком и зашивается, возможно наложение стягивающих стрипсов. Сверху накладывается стерильная повязка.

Дренирование плевральной полости (плевральный дренаж): набор, техника, устройство, показания, методы

Дренирование плевральной полости (плевральный дренаж).

Показания для дренирования плевральной полости (плевральный дренаж)

К показаниям относятся:

Инструментарий для дренирования плевральной полости (плевральный дренаж)

Для установки торакального дренажа необходим специальный лоток с полным набором инструментов и материалов:

• Стерильные перчатки
• Скальпель
• Ножницы
• Корнцанг для подготовки межреберного пространства
• Иглодержатель
• Хирургические пинцеты
• Шовный материал
• Легочная дренажная система (размеры трубок для взрослых: Charriere или F 20, 24,28,32; большие размеры [28-32] применяются при дренаже жидкостей — прежде всего, при гемотораксе из-за кровяных сгустков)
• Дренажная система: принцип «водяного затвора» дренажной системы препятствует повторному попаданию воздуха в плевральную полость. Для этого используется наполненная водой емкость или специальный дренажный набор.

Дренажную систему следует всегда помещать на уровне грудной клетки, чтобы жидкость не перетекала на пациента.

Подготовка для дренирования плевральной полости (плевральный дренаж)

• Положение пациента: на спине, руки приподняты (для доступа к боковой поверхности грудной клетки)
• Основные доступы для установки плеврального дренажа:
  • по Мональди = вентральный доступ (второй межреберный промежуток по среднеключичной линии), подходит собственно только для разгрузки пневмоторакса (поскольку воздух обычно скапливается вверху)
  • по Бюлау = латеральный доступ, который выбирают чаще всего; доступ выполняется (от передней до средней подмышечной линии) на уровне 5-6 ребра с целью дренажа через реберно-диафрагмальную пазуху
• Мониторинг: артериальное давление, кислородная сатурация, иногда ЭКГ
• Установка в стерильных условиях
• Пациент часто находится в ситуации сильного стресса (например, диспноэ при пневмотораксе), поэтому требуется достаточная аналгоседация. Кроме того, необходима местная анестезия, включая надкостницу ребра.

Процедура дренирования плевральной полости (плевральный дренаж)

• Выполняют разрез в области передней до средней подмышечной линии на уровне 5-6 ребра (при доступе по Бюлау)
• Ножницами тупо препарируют до ребра
• Пинцетом или вручную пальцем смещают межреберные мышцы поверх ребра.
• Пальпируют пальцем плевральную полость (спайки/сращения, легкое пальпируется?)
• Вводят дренажную трубку с помощью пальца в роли направляющей шины, не применяйте троакар, поскольку это может привести к травме. Дренаж вводят на 15-20 см
• При плевральном выпоте или гемотораксе дренаж проводят в дорсокаудальном направлении; при пневмотораксе обычно в вентральном или в апикальном.
• Рану плотно закрывают и фиксируют дренаж на стенке грудной клетки.
• Дренажную систему подсоединяют к аспиратору с давлением 10-20 см вод. ст.

Дальнейшие мероприятия после установки плеврального дренажа

• Контроль посредством рентгенографии органов грудной клетки: положение, осложнения, эффект разгрузки?
• Синхронное с дыханием движение уровня воды в приемной системе?
• При пневмотораксе воздух должен вначале выйти в приемную систему. При продолжающемся выходе воздуха постоянно наблюдается поступление воздуха в приемную систему («бульканье»). Если этого не происходит, надо исключить закупоривание дренажа, поскольку в противном случае может угрожать клапанный пневмоторакс.
• Если дренаж не осуществляется (например, закупорка сгустком крови), а пациент стабилен, то вначале следует расправить дренажные трубки в направлении приемной системы. При ухудшении состояния пациента при необходимости промыть дренаж физраствором (в стерильных условиях!).
• Внимание: у пациентов с ИВЛ никогда не зажимайте дренаж риск клапанного пневмоторакса.
• При пневмотораксе дренаж должен оставаться на месте до тех пор, пока не перестанет выходить воздух. Затем дренаж зажимают на несколько часов и выполняют рентгенографию органов грудной клетки на выдохе. Если нового пневмоторакса нет, дренаж можно снять.
• При плевральных выпотах объемом меньше 100 мл в сутки дренаж, как правило, можно снимать, поскольку остаточная жидкость является следствием раздражения плевры.
• Для удаления дренажа накладывают U-образный шов и, как только второй сотрудник вытащит дренаж (пациент при этом задерживает дыхание), края раны сразу же закрывают.
• Наконечник дренажа отправляют для бактериологического исследования.

Методика выполнения

Вмешательство выполняют под местной инфильтрационной анестезией. Точку для доступа выбирают по верхнему краю ребра в месте максимального скопления жидкости. Иглу проводят строго по боковой поверхности датчика, который устанавливают в межреберье.

Направление иглы должно быть от периферии к позвоночнику, т.е. из нижнелатеральной точки плевральной полости немного вверх и медиально. Если жидкости немного, то траектория иглы проходит четко между нижним краем легкого и куполом диафрагмы. Оба органа хорошо визуализируются на экране монитора. Расположение иглы параллельно нижней поверхности легкого существенно уменьшает риск повреждения его паренхимы и развития пневмоторакса.

При небольшом объеме выпота для его эвакуации достаточно использования иглы Chiba 18 G. По мере эвакуации жидкости кончик иглы нужно направить книзу, чтобы не травмировать расправляющееся легкое.

Чтобы максимально уменьшить попадание воздуха в плевральную полость, на кончике иглы целесообразно установить одноходовой краник, который нужно закрывать в момент отсоединения шприца.

При большом объеме жидкости в плевральной полости можно использовать стандартные наборы Pleurocan или комплексы стилет-катетер диаметром от 8 до 14 Fr.

Первую порцию жидкости необходимо отправить на бактериологическое и биохимическое исследования, последнюю порцию — на цитологическое исследование. После полной эвакуации жидкости рекомендуется ввести в плевральную полость 10—20 мл раствора антисептика.

У реанимационных и лежачих больных лучше приподнять ту сторону грудной клетки, которую предстоит пунктировать, на небольшой валик вдоль позвоночника. Это улучшит визуализацию плевральной полости. Направление иглы также должно быть к позвоночнику параллельно диафрагме и нижнему краю легкого.

При отграниченном плеврите точка для пункции или дренирования выбирается в соответствии с расположением основного скопления.

При эмпиеме плевры обязательным является дренирование одним или двумя дренажами, диаметр которых должен составлять 12—14 Fr.

Таким образом, доступ в плевральную полость под ультразвуковым контролем практически исключает риск повреждения ткани легкого и обеспечивает постоянный контроль за полнотой удаления жидкости.

Дренирование плевральной полости

Показания. Необходимость продолжительного отсасывания жидкости и воздуха из плевральной полости. Показанием к введению дренажной трубки служит густой гной при эмпиеме, наличие сгустков крови и фибрина, забивающих пункционную иглу, большое количество поступающего в плевральную полость воздуха, который не успевает эвакуироваться через пункционную иглу.

Дренирование плевральной полости с помощью троакара

Под местной инфильтрационной анестезией в соответствующем межреберье ближе к верхнему краю ребра производят торакоцентез — разрез-прокол грудной стенки. Остроконечным скальпелем разрезают только кожу. Дальнейшее углубление раны осуществляют введением самого троакара, который относительно легко раздвигает межреберные мышцы и проникает через париетальную плевру (рис. 8.3, а). Удаляют стилет троакара. Через металлическую троакарную трубку в плевральную полость вводят резиновую или пластиковую дренажную трубку (рис. 8.3, б, в). Удерживая ее в установленном положении (препятствуя извлечению), удаляют металлическую трубку троакара (рис. 8.3, г, д). Завершается вмешательство фиксацией дренажной трубки к коже лигатурой и наложением повязки.

Дренирование плевральной полости без троакара

Применяется при отсутствии троакара, а также при необходимости введения дренажной трубки, диаметр которой больше трубки троакара. Под местной анестезией производят торакоцентез (рис. 8.4, а). Разведение тканей межреберья осуществляется с по-

Рис. 8.3. Введение дренажной трубки с помощью троакара: а — введение троакара через разрез-прокол грудной стенки; б, в — проведение дренажной трубки через трубку троакара; г, д — извлечение трубки троакара

мощью зажима Бильрота (рис. 8.4, б). Затем этим же зажимом захватывают конец дренажной трубки и вращательными движениями вводят в плевральную полость через подготовленный раневой канал в грудной стенке (рис. 8.4, в, г). Раскрытый зажим извлекают, удерживая в установленном положении дренажную трубку, которую затем фиксируют лигатурой к коже (рис. 8.4, д).

Асептическое дренирование плевральной полости

Показания. При эмпиеме дренирование плевральной полости с помощью троакара, тем более без него, сопряжено с реальной опасностью развития обширной флегмоны грудной стенки, которая протекает не менее тяжело, чем острая эмпиема плевры. Как известно, дренажная трубка обычно вводится в плевральную полость через металлическую трубку троакара, которую затем приходится извлекать из эмпиемной полости. Именно этот момент представляет реальную опасность обсеменения микробами стенок раневого канала в грудной стенке, так как наружная поверхность троакарной трубки, извлекаемой из эмпиемной полости, которая извлекается из гнойной полости, загрязнена гноем.

Методика. В.И. Маслов предложил специальную дренажную трубку, позволяющую осуществлять асептическое дренирование гнойной полости. Предложенное приспособление (рис. 8.5) состоит

Рис. 8.4. Дренирование полости без применения троакара: а — торакоцентез (разрез-прокол) грудной стенки; 6 — проведение зажима Бильрота через грудную стенку; в, г — введение дренажной трубки в плевральную полость; д — фиксация дренажной трубки кожной лигатурой

Рис. 8.5.Троакарная дренажная трубка В.И. Маслова:

7 — троакарная дренажная трубка; 2 — трубчатый стилет с упорным кольцом; 3 — боковые отверстия в трубке

из специальной дренажной трубки (7). Дистальный конец этой трубки циркулярно сужен с образованием в просвете округлой опорной площадки для упорного кольца троакарного трубчатого стилета, выполненного в виде толстой длинной иглы (2), который вставляется в дренажную трубку. Через торакоцентезную рану при невскрытой париетальной плевре предложенное приспособление в собранном виде (дренажная трубка и стилет) вводится в эмпиемную полость.

Момент проникновения устройства в плевральную полость определяют по поступлению гноя по трубчатому стилету (рис. 8.6). После этого устройство продвигают глубже на 2—3 см, чтоб боковые отверстия в дренажной трубке достигли гнойной полости. Затем ме-

Рис. 8.6. Асептическое дренирование эмпиемной полости плевры с помощью специальной троакарной дренажной трубки таллический трубчатый стилет удаляют, а троакарную дренажную трубку фиксируют лигатурой к коже грудной стенки. Таким образом, функцию удаляемой металлической трубки обычного троакара в предлагаемом устройстве выполняет специальная дренажная трубка, которая оставляется в эмпиемной полости. Тем самым предотвращается загрязнение гноем раневого канала в грудной стенке и развитие ее флегмоны.