Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка)

Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка)

Синегнойная палочка (лат. Pseudomonas aeruginosa) — вид грамотрицательных аэробных неспорообразующих бактерий. Pseudomonas aeruginosa подвижны и имеют форму прямых или изогнутых палочек длиной от 1 до 5 мкм и диаметром от 0,5 до 1,0 мкм.

Синегнойная палочка обитает в почве, воде, на растениях. Она очень устойчива к воздействию многих дезинфицирующих средств и может размножаться в их слабых растворах, а также в дистиллированной воде.

Синегнойная палочка иногда встречается на коже паховых и подмышечных областей, в наружном слуховом проходе, верхних дыхательных путях и толстой кишке здоровых людей.

Синегнойная палочка в систематике бактерий

Синегнойная палочка — возбудитель заболеваний человека

Синегнойная палочка вызывает до 15–20 % всех внутрибольничных инфекций. Она считается одним из основных возбудителей внутригоспитальных пневмоний, вызывает треть всех поражений мочеполовой системы у урологических больных и считается причиной 20–25% гнойных хирургических инфекций и первичных грамотрицательных бактериемий. Синегнойная палочка поражает, в основном людей с ослабленным иммунитетом с сопутствующими заболеваниями, пожилых и детей. Синегнойная палочка в медицинских учреждениях переносятся с зараженной пищей или водой, а также через санузлы, раковины, ручки кранов для воды, предметы, особенно влажные, общие полотенца, а также через руки медицинского персонала и обсемененный плохо продезинфицированные медицинские инструменты и оборудование, поэтому госпитализация существенно увеличивает риск колонизации пациентов синегнойной палочкой и развития у них внутрибольничных инфекций.

У взрослых и детей старшего возраста синегнойные инфекции желудочно-кишечного тракта характеризуются острым началом, рвотой съеденной пищей, болями в эпигастральной области или вокруг пупка и протекает как пищевое отравление с незначительно выраженными симптомами интоксикации. Температура тела нормальная или повышенная до 37–38° С. Стул кашицеобразный или жидкий до 4–8 раз в сутки, с небольшой примесью слизи и зелени. Состояние больных нормализуется на 2–3-й день заболевания. Могут развиться аппендицит, холецистит.

У детей раннего возраста чаще развиваются энтероколит и гастроэнтероколит. Болезнь начинается остро или постепенно и проявляется ухудшением общего состояния, повышением температуры тела до 38–39° С, срыгиваниями или рвотой и частым жидким стулом до 5–6 раз в сутки (реже до 10–20). Испражнения зловонные, с большим количеством слизи, зелени, могут наблюдаться прожилки крови. В тяжелых случаях развивается кишечное кровотечение. При пальпации живота определяется урчание, вздутие и болезненность тонкой кишки. Признаки дистального колита отсутствуют. Ведущими симптомами являются выраженная интоксикация и постепенно прогрессирующее обезвоживание организма. Возможно вялотекущее, длительное течение с частыми обострениями. При этом обычно сохраняется температура тела не выше 38,5° С, симптомы интоксикации, вздутие живота и урчание при его пальпации, снижается масса тела больного. Выздоровление наступает через 2–4 недели.

Лечение вызванных синегнойной палочкой инфекций

Инфекции, вызванные синегнойной палочкой, плохо поддаются антибиотикотерапии, что обусловлено частым выделением полирезистентных штаммов. Наиболее эффективными антибиотиками при лечении синегнойной инфекции являются антипсевдомонадные цефалоспорины (цефтазидим, цефепим), карбапенемы (меропенем, имипенем); часто в лечении используются комбинации этих антибиотиков с фторхинолонами (ципрофлоксацин) или аминогликозидами (амикацин).

Профилактика синегнойной инфекции сложна, так как синегнойная палочка устойчива к действию многих антисептиков и дезинфектантов. Синегнойная палочка может долго существовать в растворах фурацилина, используемого для промывания ран и для хранения катетеров и хирургического инструмента. Синегнойная палочка может вырабатывать вещества, способные нейтрализовать некоторые средства дезинфекции. В то же время она чувствительна к высушиванию, действию хлорсодержащих дезинфицирующих препаратов, быстро погибает под действием высокой температуры и давления.

Антибиотики, активные и неактивные в отношении синегнойной палочки

Антибактериальные средства (из имеющих описание в данном справочнике), активные в отношении синегнойной палочки: левофлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлаксацин, рифаксимин. Однако некоторые штаммы синегнойной палочки быстро приобретают резистентность к левофлоксацину и другим препаратам этого же класса. Синегнойная палочка устойчива к тетрациклину, рокситромицину, доксициклину, клотримазолу.

В отношении синегнойной палочки неактивен эртапенем.

Pseudomonas aeruginosa в МКБ-10

Pseudomonas aeruginosa упоминается в «Классе I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99)» Международной классификации болезней МКБ-10, она включена в блок «B95-B98 Бактериальные, вирусные и другие инфекционные агенты» и имеет код рубрики «B96.5 Pseudomonas (aeruginosa) как причина болезней, классифицированных в других рубриках». Данный код предназначен для использования в качестве дополнительного, когда целесообразно идентифицировать инфекционных агентов болезней, классифицированных в других рубриках.

Препараты, активные в отношении синегнойной палочки

ПРОБЛЕМА РЕЗИСТЕНТНОСТИ PSEUDOMONAS AERUGINOSA К АНТИБИОТИКАМ

Шелякова Ольга Александровна

студент лечебного факультета медицинского института Тульского государственного университета, г. Тула

Серегина Наталья Владимировна

научный руководитель, канд. биол. наук, доцент лечебного факультета медицинского института Тульского государственного университета, г. Тула

Антимикробная терапия синегнойной инфекции представляет определенные сложности в связи с повсеместным распространением полирезистентных штаммов и их биологической особенностью активно формировать устойчивость к новым антибактериальным препаратам.

Именно грамотрицательные бактерии в последнее время стали определять микробиологическую картину современных стационаров [1].

Pseudomonas aeruginosa является условно-патогенным возбудителем со сравнительно невысокой патогенностью, но вместе с тем она является основным представителем нозокомиальной флоры и является причиной более чем 48 % внутрибольничных инфекций [2].

Необходимо отметить, что более 80 % нозокомиальных инфекций составляют хирургические, катетер-ассоциированные, вентилятор-ассоциированные инфекции и инфекции мочевых путей. Pseudomonas aeruginosa ухудшает прогноз больных, увеличивает длительность госпитализации и стоимость лечения, снижает эффективность антибактериальной терапии, способствует распространению в стационаре резистентных штаммов [3].

По данным исследования НИИ Антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМА Минздавсоцразвития России, в многопрофильных стационарах превалируют мультирезистентные штаммы Pseudomonas aeruginosa, половина которых демонстрирует резистентность ко всем основным антисинегнойным препаратам [2; 4].

Длительное время в терапии синегнойной инфекции использовали антисинегнойные пенициллины и аминогликозиды второго и третьего поколений (гентамицин, тобрамицин, амикацин). Сейчас резистентны к пиперациллину/тазобактаму 37,7 % изолятов, к пиперациллину 56,5 %. Нечувствительными к амикацину являются 6,3 % штаммов. Активность гентамицина считается самой низкой из всех исследованных антибиотиков (73,9 %). Резистентность к цефтазидиму наиболее часто связана с гиперпродукцией бета-лактамаз расширенного спектра [3].

Кроме этого, в отделениях формируются длительно циркулирующие клональные линии карбапенем-резистентных штаммов Pseudomonas aeruginosa, что диктует необходимость внедрения современной системы инфекционного контроля. Значимую роль в резистентности к карбапенемам и другим бета-лактамам играет продукция металл-бета-лактамаз.

Согласно данным многоцентрового исследования РОСНЕТ [2; 4], в 21 лечебно-профилактическом учреждении России частота резистентности к меропенему в России 3 %, что ниже, чем в других странах. Например, в Канаде 5,1—8 %, в странах Европы 10,2—26,3 %, Латинской Америке 23,4 %—26,2 %, в США 7,6—9,1 %. Но стоит учитывать вероятность сохранения чувствительности Pseudomonas aeruginosa к цефтазидиму при назначении терапии пациентам с нозокомиальной синегнойной инфекцией. Наименьшая резистентность отмечается для имипенема, что служит основанием для уменьшения применения карбапенемов для эмпирической терапии внутрибольничных инфекций.

Ввиду того что для выполнения микробиологического исследования клинического материала обычно необходимо не менее 3 дней, стартовую терапию начинают эмпирически. Выбор препаратов для эмпирической терапии основывается на данных о структуре возбудителей, резистентности возбудителя в отделении, где находится пациент, локализации инфекции, а также от наличия сопутствующих или фоновых заболеваний. Поэтому выбирается препарат или комбинация препаратов с оптимальным спектром активности.

Препараты выбора для терапии инфекций, вызванных Pseudomonas aeruginosa, представлены в таблице 1 [2; 3; 4]:

Таблица 1.

Антисинегнойные препараты

Аминогликозиды 2—3 поколений

Цефепим+ Аминогликозиды 2—3 поколений

Аминогликозиды 2—3 поколений

Аминогликозиды 2—3 поколений.

Рост резистентности в России к цефтазидиму (47,9 %), цефепиму (58,6 %), имипенему (39 %), меропенему(41,4 %), амикацину(41,6 %), гентамицину (74,7 %).

Карбапенемы считаются самым эффективным вариантом лечения инфекций, вызванных Pseudomonas aeruginosa. Они обладают высокой активностью и устойчивы к действию большинства бета-лактамаз [2; 4; 5].

По данным израильских ученых из Тель-авивского медицинского центра [7], имипенем резистентные штаммы в основном имеют поликлональное происхождение, и резистентность главным образом обусловлена потерей порина, тогда как штаммы, продуцирующие карбапенемазы, были обнаружены в единичных случаях. Экстраполируя результаты на другие субъекты, авторы сделали вывод, что продуцирующие карбапенемазы возбудители встречаются редко, мероприятия инфекционного контроля гораздо более важны, чем применение антибиотиков.

Основной механизм устойчивости штаммов Pseudomonas aeruginosa к имипенему является утрата в результате мутации поринового белка OprD. Этот механизм не характерен для резистентности к меропенему, так как транспорт последнего внутрь клетки может осуществляться и через другие пориновые белки [4].

Резистентность к фторхинолонам связана с изменением свойств мишеней ДНК-гиразы, топоизомеразы IV и снижением чувствительности этих ферментов к фторхинолонам. Эти изменения определяют хромосомную природу лекарственной устойчивости и связаны с мутациями по генам, кодирующим ферменты ДНК-гиразу и топоизомеразу IV. Мутации могут быть одно-, двух- и многоступенчатые. При многоступенчатых мутациях уровень устойчивости более высокий. Другая причина развития резистентности к фторхинолонам может быть связана с нарушением проницаемости внешней клеточной мембраны. Нарушение транспорта через пориновые каналы или нарушение проницаемости липополисахаридного слоя препятствует проникновению фторхинолонов в клетку. Имеет значение феномен «эффлюкса»-выброса, связанного с функцией транспортных белков клетки. Исследованиями последних лет установлено, что резистентность у большинства видов бактерий к фторхинолонам развивается медленно [6].

Таким образом, обобщая результаты исследований различных авторов, можно сделать вывод: антибактериальные препараты, активные в отношении синегнойной палочки, в порядке убывания активности в России распределяются следующим образом: меропенем> амикацин> цефтазидим> имипенем> ципрофлоксацин> пиперациллин/тазобактам> пиперациллин> гентамицин.

Список литературы:

1. Козлов Р.С. Держим оборону: антимикробные препараты и резистентность микроорганизмов // proАНТИБИОТИК, 2011. — № 1. — С. 11—14.
2. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — Смоленск: МАКМАХ, 2007. — 464 с.
3. Соловей Н.В., Карпов И.А. Проблема мультирезистентности синегнойной палочки в многопрофильном стационаре // КМАХ, 2012. — Т. 14. — № 2. — С. 49.
4. Страчунский Л.С., Решедько Г.К., Стецюк О.У, Андреева А.С. Сравнительная активность антисинегнойных антибиотиков в отношении нозокомиальных штаммов Pseudomonas aeruginosa, выделенных в отделениях реанимации и интенсивной терапии России // КМАХ. — 2003. — Т. 5. — № 1. — с. 35—46.
5. Суборова Т.Н., Гончарова А.Е., Кузин А.А. Карбапенем-резистентные штаммы Pseudomonas aeruginosa в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм // КМАХ, 2012. — Т. 14. — № 2. — С. 50.
6. Фторхинолоны в клинической практике // под ред. В.И. Соколовой, В.А. Орлова. — М., 2010. — С. 10—11.
7. Carmeli Y., Shiri Rlarfeld L. The effects of 1 versus group 2 carbapenems on imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa: an ecological study // dmidjournal 70: № 3, 2011. — P. 27—29.

Препараты, активные в отношении синегнойной палочки

ПРОБЛЕМА РЕЗИСТЕНТНОСТИ PSEUDOMONAS AERUGINOSA К АНТИБИОТИКАМ

Шелякова Ольга Александровна

студент лечебного факультета медицинского института Тульского государственного университета, г. Тула

Серегина Наталья Владимировна

научный руководитель, канд. биол. наук, доцент лечебного факультета медицинского института Тульского государственного университета, г. Тула

Антимикробная терапия синегнойной инфекции представляет определенные сложности в связи с повсеместным распространением полирезистентных штаммов и их биологической особенностью активно формировать устойчивость к новым антибактериальным препаратам.

Именно грамотрицательные бактерии в последнее время стали определять микробиологическую картину современных стационаров [1].

Pseudomonas aeruginosa является условно-патогенным возбудителем со сравнительно невысокой патогенностью, но вместе с тем она является основным представителем нозокомиальной флоры и является причиной более чем 48 % внутрибольничных инфекций [2].

Необходимо отметить, что более 80 % нозокомиальных инфекций составляют хирургические, катетер-ассоциированные, вентилятор-ассоциированные инфекции и инфекции мочевых путей. Pseudomonas aeruginosa ухудшает прогноз больных, увеличивает длительность госпитализации и стоимость лечения, снижает эффективность антибактериальной терапии, способствует распространению в стационаре резистентных штаммов [3].

По данным исследования НИИ Антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМА Минздавсоцразвития России, в многопрофильных стационарах превалируют мультирезистентные штаммы Pseudomonas aeruginosa, половина которых демонстрирует резистентность ко всем основным антисинегнойным препаратам [2; 4].

Длительное время в терапии синегнойной инфекции использовали антисинегнойные пенициллины и аминогликозиды второго и третьего поколений (гентамицин, тобрамицин, амикацин). Сейчас резистентны к пиперациллину/тазобактаму 37,7 % изолятов, к пиперациллину 56,5 %. Нечувствительными к амикацину являются 6,3 % штаммов. Активность гентамицина считается самой низкой из всех исследованных антибиотиков (73,9 %). Резистентность к цефтазидиму наиболее часто связана с гиперпродукцией бета-лактамаз расширенного спектра [3].

Кроме этого, в отделениях формируются длительно циркулирующие клональные линии карбапенем-резистентных штаммов Pseudomonas aeruginosa, что диктует необходимость внедрения современной системы инфекционного контроля. Значимую роль в резистентности к карбапенемам и другим бета-лактамам играет продукция металл-бета-лактамаз.

Согласно данным многоцентрового исследования РОСНЕТ [2; 4], в 21 лечебно-профилактическом учреждении России частота резистентности к меропенему в России 3 %, что ниже, чем в других странах. Например, в Канаде 5,1—8 %, в странах Европы 10,2—26,3 %, Латинской Америке 23,4 %—26,2 %, в США 7,6—9,1 %. Но стоит учитывать вероятность сохранения чувствительности Pseudomonas aeruginosa к цефтазидиму при назначении терапии пациентам с нозокомиальной синегнойной инфекцией. Наименьшая резистентность отмечается для имипенема, что служит основанием для уменьшения применения карбапенемов для эмпирической терапии внутрибольничных инфекций.

Ввиду того что для выполнения микробиологического исследования клинического материала обычно необходимо не менее 3 дней, стартовую терапию начинают эмпирически. Выбор препаратов для эмпирической терапии основывается на данных о структуре возбудителей, резистентности возбудителя в отделении, где находится пациент, локализации инфекции, а также от наличия сопутствующих или фоновых заболеваний. Поэтому выбирается препарат или комбинация препаратов с оптимальным спектром активности.

Препараты выбора для терапии инфекций, вызванных Pseudomonas aeruginosa, представлены в таблице 1 [2; 3; 4]:

Таблица 1.

Антисинегнойные препараты

Аминогликозиды 2—3 поколений

Цефепим+ Аминогликозиды 2—3 поколений

Аминогликозиды 2—3 поколений

Аминогликозиды 2—3 поколений.

Рост резистентности в России к цефтазидиму (47,9 %), цефепиму (58,6 %), имипенему (39 %), меропенему(41,4 %), амикацину(41,6 %), гентамицину (74,7 %).

Карбапенемы считаются самым эффективным вариантом лечения инфекций, вызванных Pseudomonas aeruginosa. Они обладают высокой активностью и устойчивы к действию большинства бета-лактамаз [2; 4; 5].

По данным израильских ученых из Тель-авивского медицинского центра [7], имипенем резистентные штаммы в основном имеют поликлональное происхождение, и резистентность главным образом обусловлена потерей порина, тогда как штаммы, продуцирующие карбапенемазы, были обнаружены в единичных случаях. Экстраполируя результаты на другие субъекты, авторы сделали вывод, что продуцирующие карбапенемазы возбудители встречаются редко, мероприятия инфекционного контроля гораздо более важны, чем применение антибиотиков.

Основной механизм устойчивости штаммов Pseudomonas aeruginosa к имипенему является утрата в результате мутации поринового белка OprD. Этот механизм не характерен для резистентности к меропенему, так как транспорт последнего внутрь клетки может осуществляться и через другие пориновые белки [4].

Резистентность к фторхинолонам связана с изменением свойств мишеней ДНК-гиразы, топоизомеразы IV и снижением чувствительности этих ферментов к фторхинолонам. Эти изменения определяют хромосомную природу лекарственной устойчивости и связаны с мутациями по генам, кодирующим ферменты ДНК-гиразу и топоизомеразу IV. Мутации могут быть одно-, двух- и многоступенчатые. При многоступенчатых мутациях уровень устойчивости более высокий. Другая причина развития резистентности к фторхинолонам может быть связана с нарушением проницаемости внешней клеточной мембраны. Нарушение транспорта через пориновые каналы или нарушение проницаемости липополисахаридного слоя препятствует проникновению фторхинолонов в клетку. Имеет значение феномен «эффлюкса»-выброса, связанного с функцией транспортных белков клетки. Исследованиями последних лет установлено, что резистентность у большинства видов бактерий к фторхинолонам развивается медленно [6].

Таким образом, обобщая результаты исследований различных авторов, можно сделать вывод: антибактериальные препараты, активные в отношении синегнойной палочки, в порядке убывания активности в России распределяются следующим образом: меропенем> амикацин> цефтазидим> имипенем> ципрофлоксацин> пиперациллин/тазобактам> пиперациллин> гентамицин.

Список литературы:

1. Козлов Р.С. Держим оборону: антимикробные препараты и резистентность микроорганизмов // proАНТИБИОТИК, 2011. — № 1. — С. 11—14.
2. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — Смоленск: МАКМАХ, 2007. — 464 с.
3. Соловей Н.В., Карпов И.А. Проблема мультирезистентности синегнойной палочки в многопрофильном стационаре // КМАХ, 2012. — Т. 14. — № 2. — С. 49.
4. Страчунский Л.С., Решедько Г.К., Стецюк О.У, Андреева А.С. Сравнительная активность антисинегнойных антибиотиков в отношении нозокомиальных штаммов Pseudomonas aeruginosa, выделенных в отделениях реанимации и интенсивной терапии России // КМАХ. — 2003. — Т. 5. — № 1. — с. 35—46.
5. Суборова Т.Н., Гончарова А.Е., Кузин А.А. Карбапенем-резистентные штаммы Pseudomonas aeruginosa в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм // КМАХ, 2012. — Т. 14. — № 2. — С. 50.
6. Фторхинолоны в клинической практике // под ред. В.И. Соколовой, В.А. Орлова. — М., 2010. — С. 10—11.
7. Carmeli Y., Shiri Rlarfeld L. The effects of 1 versus group 2 carbapenems on imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa: an ecological study // dmidjournal 70: № 3, 2011. — P. 27—29.