Кашель при пневмотораксе

Пневмоторакс

Симптомы пневмоторакса

• Внезапно возникшая боль в грудной клетке – острая, усиливающаяся во время вдоха; может отдавать в плечо пораженной стороны.
• Внезапно возникшая одышка – затруднение дыхания, учащенное поверхностное дыхание.
• Возможен сухой кашель.
• Учащение ритма сердца.
• На коже появляется холодный липкий пот.
• Общая слабость.
• Чувство страха.
• При выраженных нарушениях дыхания и кровообращения – синюшность кожных покровов.
• При открытом пневмотораксе (наличие раны грудной клетки, через которую плевральная полость сообщается с внешней средой) во время вдоха через рану происходит подсасывание воздуха со свистом, во время выдоха воздух выходит через рану, « вспенивая» выделяющуюся из раны кровь.
• Подкожная эмфизема – выход воздуха в подкожно-жировую клетчатку. Определяется как участки вздутия, припухлости подкожной клетчатки, при нажатии на которые возникает звук, напоминающий хруст сухого снега.

Формы

• Закрытый пневмоторакс – развивается в тех случаях, когда воздух попадает в плевральную полость через дефект плевры, но дефект небольшой и быстро закрывается. Сообщения полости плевры с окружающей средой не происходит, и объем попавшего в плевральную полость воздуха не увеличивается. Клинически имеет самое легкое течение: небольшое количество воздуха может рассасываться самостоятельно.
• Открытый пневмоторакс – такое скопление воздуха в плевральной полости, которое через рану грудной стенки или через поврежденный крупный бронх сообщается с окружающей средой. При вдохе воздух поступает в плевральную полость, а при выдохе выходит обратно. Давление в плевральной полости становится равным атмосферному, что приводит к спадению легкого и выключению его из дыхания.
• Клапанный (напряженный) пневмоторакс – самый тяжелый вариант. Если рана велика и поврежден бронх средней величины, формируется клапанная структура, пропускающая воздух в плевральную полость в момент вдоха и препятствующая его выходу в окружающую среду на выдохе, при этом объем воздуха в полости плевры постепенно нарастает. Это ведет к смещению и сдавлению органов средостения (сердце, крупные сосуды) со значительными расстройствами дыхания и кровообращения.

Причины

По причинам возникновения выделяют следующие виды пневмоторакса.

• Спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс – разрыв бронха или участка легкого, не связанный с механическим повреждением легких или грудной клетки.
  • Первичный (идиопатический) – возникает без видимых причин. Чаще встречается у молодых мужчин высокого роста в возрасте 20-40 лет. Как правило, в его основе лежат:
    • генетически обусловленная недостаточность фермента альфа-1-антитрипсина, что ведет к патологическим изменениям в легких;
    • врожденная слабость плевры, которая легко разрывается при сильном кашле, смехе, глубоком дыхании, интенсивном физическом усилии;
    • возможно развитие спонтанного пневмоторакса при глубоком погружении в воду, нырянии, полете на самолете на большой высоте (связано с перепадами давления).
  • Вторичный (симптоматический) – на фоне имеющейся легочной патологии:
    • заболевания дыхательных путей, например, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ — хроническое воспалительное заболевание дыхательной системы, возникающее под воздействием различных экологических факторов, главным из которых является табакокурение, приводящее к развитию хронической дыхательной недостаточности), муковисцидоз (наследственное заболевание, характеризующееся нарушением функции желез внешней секреции, в том числе и бронхиальных, что ведет к появлению вязкой густой мокроты), тяжелое обострение бронхиальной астмы;
    • инфекционные заболевания легких: например, туберкулез (инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза), абсцесс легкого (ограниченный очаг воспаления легочной ткани с ее расплавлением и образованием полости, заполненной гнойными массами), пневмония (воспаление легких) на фоне ВИЧ-инфекции;
    • заболевания легких, при которых поражается соединительная ткань: фиброзирующие альвеолиты, лимфангиолейомиоматоз, саркоидоз, гистиоцитоз Х;
    • системные заболевания соединительной ткани с поражением легких (системная склеродермия, ревматоидный артрит, дерматомиозит);
    • опухоли (рак легкого).
• Травматический пневмоторакс – при травмах грудной клетки:
  • проникающее ранение грудной клетки;
  • тупая травма грудной клетки.
• Ятрогенный пневмоторакс, связанный с медицинскими манипуляциями:
  • при биопсии (взятии небольшого участка для исследования) легких или плевры;
  • при пункции (прокол плевральной полости с целью откачивания патологического содержимого);
  • при постановке подключичного катетера;
  • во время искусственной вентиляции легких (баротравма).

Врач терапевт поможет при лечении заболевания

Диагностика

• Общий осмотр (осмотр грудной клетки, выслушивание легких с помощью фонендоскопа).
• Рентгенография органов грудной клетки, которая позволяет обнаружить воздух в плевральной полости (полость, образованная листками плевры – внешней оболочки легких). Является основным методом диагностики пневмоторакса.
• Компьютерная томография – для выявления причин вторичного спонтанного пневмоторакса и при недостаточной информативности рентгенографии.
• Исследование газового состава крови. Метод является вспомогательным.
• Электрокардиография (ЭКГ) – позволяет обнаружить изменения в работе сердца при напряженном (клапанном) пневмотораксе. Метод является вспомогательным.
• Возможна также консультация торакального хирурга, пульмонолога.

Лечение пневмоторакса

• Если в плевральной полости находится небольшое количество воздуха, не нарушающее механизма дыхания, оно может рассасываться самостоятельно и не требует лечения.
• Плевральная пункция с отсасыванием воздуха из плевральной полости (полость, образованная листками плевры – внешней оболочки легких).
• Дренирование плевральной полости с установлением дренажной трубки, по которой воздух будет удаляться из плевральной полости.
• Хирургическое ушивание разрывов легкого, бронхов, ран грудной стенки.
• Обезболивающие средства (при выраженных болях).
• Кислородотерапия (длительная подача кислорода через специальные системы трубок).
• Плевродез — сращение листков плевры с помощью вводимых в плевральную полость специальных препаратов или хирургическим путем (при часто повторяющихся пневмотораксах).

Осложнения и последствия

• Внутриплевральное кровотечение.
• Плеврит – воспаление плевры с возможным образованием спаек, ведущих к нарушению расправления легкого.
• Подкожная эмфизема – выход воздуха в подкожно-жировую клетчатку. Определяется как участки вздутия, припухлости подкожной клетчатки, при нажатии на которые возникает звук, напоминающий хруст сухого снега.
• Проникновения воздуха в клетчатку средостения со сдавлением сердца и крупных сосудов.
• В тяжелых случаях (большой объем поражения, значительное проникающее ранение грудной клетки) возможен летальный исход.

Профилактика пневмоторакса

• Своевременное лечение заболеваний легких.
• Отказ от курения.
• Недопущение травм грудной клетки.
• Профилактика повторных пневмотораксов (при частом их повторении) – плевродез (сращение листков плевры с помощью вводимых в плевральную полость специальных препаратов или хирургическим путем).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

Что делать при пневмотораксе?

• Выбрать подходящего врача терапевт
• Сдать анализы
• Получить от врача схему лечения
• Выполнить все рекомендации

Пневмоторакс

• закрытая травма грудной клетки: повреждение лёгкого отломками рёбер;
• открытая травма грудной клетки: проникающие ранения;
• ятрогенные повреждения (осложнение после лечебного или диагностического вмешательства): ранение лёгкого при попытке катетеризации подключичной вены, акупунктуре, блокаде межрёберного нерва, плевральной пункции;
• спонтанный пневмоторакс;
• неспецифический пневмоторакс: разрыв булл (очаговая буллезная эмфизема), кист, прорыв абсцесса лёгкого в плевральную полость (пиопневмоторакс), спонтанный разрыв пищевода;
• туберкулёзный пневмоторакс: разрыв каверны, прорывы казеозных очагов;
• искусственный пневмоторакс накладывают с лечебной целью при туберкулёзе лёгких, с диагностической для торакоскопии, для дифференциальной диагностики образований грудной стенки.

В плевральную полость попадает какое-то количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует, поэтому поступление его прекращается. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется.

Наличие отверстия в грудной стенке, свободно сообщающегося с внешней средой, поэтому в плевральной полости создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом.

Клапанный («напряженный») пневмоторакс

Прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости. Возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. Воздух поступает в момент вдоха, а в момент выдоха, не находя себе выхода, остаётся в плевральной полости. Для клапанного пневмоторакса характерна триада: положительное внутриплевральное давление, приводящее к выключению лёгкого из дыхания, присоединению раздражения нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку; стойкое смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды; острая дыхательная недостаточность.

В зависимости от объема воздуха в плевральной полости и степени спадения легкого различают полный и частичный пневмоторакс.
Двусторонний полный пневмоторакс при неоказании помощи приводит к быстрому летальному исходу из-за критического нарушения дыхательной функции.

Болезнь начинается остро после физического напряжения, приступа кашля или без видимых причин с резкой колющей боли в грудной клетке, отдающей в шею, верхнюю конечность, иногда в верхнюю половину живота, усиливающейся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки, затруднения дыхания, сухого кашля. Больной дышит часто и поверхностно, имеется сильная одышка, ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность (цианоз) кожных покровов, в частности лица.

При открытом пневмотораксе больной лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану. При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь. Движения грудной клетки асимметричны.

Догоспитальный этап. При оказании первой помощи больному следует придать полусидячее положение с опорой для спины или положить его, приподняв головной конец носилок, открыть окно, расстегнуть одежду и поясной ремень. При клапанном напряжённом СП важно снизить внутриплевральное давление. Для этого плевральную полость пунктируют и удаляют не менее 500-600 мл воздуха. Аспирационную иглу обычно вводят во II межреберье по средней ключичной линии. Иногда сразу после пункции вводят плевральный микродренаж по Сельдингеру (катетер для подключичной вены), подсоединяют к нему систему для внутривенных инфузий и трубку опускают во флакон с жидкостью (например, фурацилином). При каждом глубоком вдохе и при кашле воздух пузырьками проходит через жидкость. При транспортировке флакон располагают ниже уровня спины больного.

Вводят анальгетики, назначают противокашлевые средства. При эффективном дренировании полости плевры проводят пассивное расправление с применением водозапорного клапана, в т.ч. и по Бюлау, особенно при большом объёме воздуха (способ удаления жидкости и воздуха из плевральной полости с помощью трубчатого дренажа, вводимого путём прокола грудной стенки троакаром и действующего по принципу сообщающихся сосудов). В качестве активных используют методы, направленные на постоянное или периодическое удаление воздуха и плевральной жидкости с помощью систематических пункций или постоянной активной аспирации аппаратами Гончарова или Лавриновича-Каншина. Для больного со СП оптимальное место установки активного дренажа – IV-V межреберье по средней подмышечной линии. После расправления лёгкого необходимо пребывание больного на активном дренаже минимально в течение 2-3 дней для заращения дефекта и возможного слипания листков плевры. При сохранении пневмоторакса продолжать аспирацию после 5-х суток нецелесообразно из-за риска инфицирования плевральной полости. В этом случае показана открытая торакотомия с ушиванием дефекта висцеральной плевры. К хирургическим методам (5-15%) относят ушивание дефектов лёгочной ткани, разрушение и иссечение сращений и воздушных пузырей, декортикацию лёгкого или париетальную плеврэктомию, а также резекцию поражённого отдела лёгкого.

Пневмоторакс лёгких: симптомы и методы лечения

Пневмоторакс легких — угрожающее жизни состояние, при котором воздух проникает в плевральную полость. По этой причине возникает риск коллапса легких в частичной или полной форме. При пневмотораксе нарушается вентиляция легких, которая ведет к дыхательной недостаточности и дефициту кислорода. На этом фоне смещаются органы средостения и отмечаются сбои в кровообращении. Заболевание наносит тяжкий вред здоровью.

Патологическое состояние бывает спонтанным или развивается в результате легочных заболеваний. Также оно может быть спровоцировано травмами или лечебными манипуляциями.

При левостороннем или правостороннем пневмотораксе происходит частичное спадение левого или правого легкого соответственно. Двухсторонний пневмоторакс может привести к летальному исходу, так как вызывает сдавливание обоих легких.

Классификация пневмоторакса осуществляется по наличию связи с окружающей средой. Выделяют:

1. 1. Закрытый. В этом случае плевральная полость не сообщается с внешней средой. Поэтому количество воздуха, попавшего в нее, не изменяется в зависимости от дыхательных движений.
2. 2. Открытый. При этой форме патологии плевральная полость имеет свободную связь с внешней средой, в результате чего при вдохе в нее прибывает воздух, который выдавливается при выдохе.
3. 3. Клапанный. Может напоминать открытый, но во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или прекращается полностью. Это происходит из-за смещения бронхов и мягких тканей грудной клетки. Процесс напоминает закрытие клапана, поэтому данный тип пневмоторакса имеет одноименное название.
4. 4. Напряженный. Является следствием клапанного, но напоминает закрытый пневмоторакс. Однако отличие состоит в более высоком давлении воздуха в плевральной полости, которое приводит к смещению органов средостения и сдавливанию легких (полному на стороне поражения и частичному на другой, «здоровой» стороне).

Клапанный пневмоторакс легких более опасен, потому что во время вдоха в плевральную полость попадает большой объем воздуха, а выходит намного меньший. Постепенное накопление воздуха приводит к возрастающему сдавливанию легких, которое вызывает смещение органов средостения в противоположную сторону. При этом их функция нарушается, так как происходит сжатие крупных сосудов. При клапанном одностороннем пневмотораксе происходит спадение и второго легкого.

Клапанный пневмоторакс имеет подвиды:

1. 1. Внутренний, при котором клапан находится в легком, а плевральная полость имеет сообщение с внешней средой через бронхиальное дерево.
2. 2. Наружный — с расположением клапана в ране грудной клетки.

В обоих случаях функционирование клапана завершается, когда при максимальном вдохе давление между плевральной полостью и внешней средой становится одинаковым. Для внутреннего пневмоторакса характерно давление при выдохе, значительно превышающее атмосферное.

Существует классификация пневмоторакса по объему воздуха, попавшего в плевральную полость, и степени спадения легкого.

Степень спадения легкого	Объем спадения легкого
Ограниченная (малая)	Менее 1/3
Средняя	От 1/3 до 1/2
Тотальная (большая)	От 1/2 и до полного сжатия

Пневмоторакс подразделяют на травматический, ятрогенный и спонтанный в зависимости от причин возникновения патологического состояния. Отдельным классом выделяют пневмоторакс у новорожденных.

Тип пневмоторакса

Возможные причины и способствующие факторы

Спонтанный

Патология возникает на фоне внезапного нарушения целостности плевры, при этом никаких внешних травм не наблюдается. Выделяют первичный и вторичный спонтанный пневмоторакс. Первичный не имеет явных причин, но может быть вызван следующими факторами: генетическая предрасположенность к слабости плевры, при которой ее разрыв способен произойти после приступа кашля или даже незначительного физического напряжения; врожденная нехватка фермента альфа-1-антитрипсина, из-за чего возникают патологические процессы в легких; курение; деятельность, связанная с сильными перепадами давления (полет на самолете, дайвинг).

Вторичный спонтанный пневмоторакс связан с патологиями легких, такими как:

• заболевания дыхательных путей (ХОБЛ, бронхиальная астма, муковисцидоз);
• системные болезни соединительной ткани с поражением легких (ревматоидный артрит, дерматомиозит, полимиозит, системная склеродермия, синдром Марфана);
• инфекционные поражения бронхов;
• саркома, рак легких

Ятрогенный Данный тип пневмоторакса возникает на фоне врачебных манипуляций. Спровоцировать его могут:

• пункция плевральной полости;
• вентиляция легких;
• установка катетера;
• биопсия плевры

Травматический Патологическое состояние развивается из-за ранений и травм:

• огнестрельные раны легких;
• разрыв плевры;
• повреждение бронхов частями сломанных ребер

У новорожденных Спровоцировать пневмоторакс в детском возрасте могут:

• усиленный плач;
• разрыв абсцесса легкого;
• легочная форсированная вентиляция;
• генетическая патология бронхов, сопровождающаяся расширением эмфизематозных альвеол;
• разрыв врожденной или приобретенной кисты;
• родовая асфиксия;
• неправильная структура бронхов;
• заполнение дыхательных путей околоплодными водами

Как правило, после травматического или спонтанного пневмоторакса симптомы проявляются внезапно. У больного возникают сильные остро-колющие и сжимающие ощущения в соответствующей разрыву плевры половине грудной клетки. Обычно болевой синдром локализуется в верхних отделах груди и передается на другие участки тела (руки, плечо, шею, поясницу, живот).

Одновременно чувствуется стеснение в груди, а также затрудненность дыхания, которая сопровождается учащением и нарастанием глубины дыхательных движений. При тотальном пневмотораксе у больного имеется выраженная одышка. Проявляются другие сопутствующие симптомы:

• синюшность кожных покровов;
• учащенный ритм сердца;
• чувство страха.

Облегчение состояния больного возможно при принятии им положения тела полусидя с наклоном в сторону спавшего легкого или лежа на соответствующем боку.

Если в плевральную полость попадает значительный объем воздуха, то наблюдается выпячивание грудной клетки. Это приводит к ограничению подвижности пострадавшей половины тела, при этом акт дыхания легких – неритмичный. При травматическом пневмотораксе у больного проявляется подкожная эмфизема — скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной клетки. А при напряженном пневмотораксе она способна распространяться и на другие области тела.

В половине всех случаев пневмоторакса наблюдаются осложнения:

• эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит);
• кровотечение внутри плевральной области в результате разрыва легочной ткани;
• экссудативный плеврит, связанный с наполнением жидкостью плевральной полости.

При длительном пневмотораксе часто происходит замещение легочной ткани соединительной, потеря ею эластичности и сморщивание легких. У некоторых больных развивается легочная и сердечная недостаточность, что без оказания медицинской помощи приводит к смерти.