Легочный туберкулез: диагностика и лечение

Легочный туберкулез: диагностика и лечение

Общие сведения

Туберкулез легких является наиболее распространенной формой туберкулеза. Связано это с тем, что основной механизм передачи туберкулеза – воздушно капельный, и микобактерии первично попадают в легкие.

Следует понимать, что именно больные с легочной формой туберкулеза являются основным источником инфекции для окружающих их людей (бактериовыделители).

Симптомы

Туберкулёз лёгких может длительное время протекать бессимптомно или малосимптомно и обнаружиться случайно при проведении флюорографии , рентгена грудной клетки, постановке реакции Манту. Зачастую симптомы туберкулеза легких трудно отличить от симптомов бронхита, пневмонии или ОРВИ. Основным тревожным знаком бывает сохранение симптомов длительное время и отсутствие улучшения на фоне стандартного лечения перечисленных заболеваний.

К основным симптомам туберкулеза легких можно отнести:

– кашель или покашливание с выделением мокроты, возможно с кровью;
– длительное повышение температуры до 37-37,5 градусов;
– быстрая утомляемость и появление слабости;
– снижение или отсутствие аппетита, потеря в весе;
– повышенная потливость, особенно по ночам;
– появление одышки при небольших физических нагрузках.

При сохранении хотя бы одного из перечисленных выше симптомов в течение трех недель необходимо срочно обратиться к терапевту или к врачу-фтизиатру. При подозрении на наличие туберкулеза пациента направляют в туберкулезный диспансер, где проводят все необходимые обследование и при подтверждении диагноза назначают лечение.

Диагностика

Диагностикой туберкулеза легких занимаются терапевт (или педиатр) по месту жительства и врачи-фтизиатры в туберкулезном диспансере или специализированном стационаре. В зависимости от возраста пациента диагностический план будет включать различные исследования. У детей ключевое место в диагностике занимает проба Манту. Это специфическая реакция на внутрикожное введение туберкулина (вещество, являющееся продуктом жизнедеятельности микобактерий). Проба Манту проводится ежегодно всем детям при отсутствии противопоказаний. В случае обнаружения положительной или гиперергической реакции педиатр может направить ребенка в туберкулезный диспансер для дальнейшего обследования. Однако следует понимать, что такая положительная реакция может быть проявлением как инфекционной аллергии так и поствакцинальной. При оценке результатов принимают во внимание срок, прошедший с момента вакцинации или ревакцинации, характер и динамику предыдущих реакций.

Существуют строгие критерии по которым врач может отличить первичное инфицирование от поствакцинальной аллергии. При подозрении на инфицирование микобактериями назначают дополнительное обследование, которое в целом схоже с обследованием взрослых людей:

– обследование мокроты с проведением бактериоскопии и бактериологических исследований;
– рентгенография лёгких;
– общий анализ крови (могут быть выявлены умеренное увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия, лимфопения).

При необходимости назначают компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию легких, бронхоскопию, биопсию легких, рентген позвоночника, суставов, УЗИ органов брюшной полости и другие исследования.

При постановке диагноза указывают локализацию поражения, фазу патологического процесса, осложнения. По наличию или отсутствию выделения больным туберкулёзной палочки туберкулёз характеризуют как БК (+) или БК (-). БК+ пациенты являются активными бактериовыделителями и способны заражать окружающих людей воздушно-капельным путем.

Лечение

В ряде случаев для первичного обследования и лечения пациенту рекомендуют госпитализацию. Лечение проводит фтизиатр совместно с терапевтом (педиатром) и врачами других специальностей. Основой лечения является этиотропная химиотерапия. Лечение больных туберкулёзом длительное (6-18 мес) и включает несколько этапов (стационар-санаторий-противотуберкулёзный диспансер).

Химиотерапию начинают сразу после установления диагноза, проводят длительно и непрерывно. Обычно назначают комбинацию из 2 и более лекарственных средств (к ним относятся такие препараты как изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид и др). Кроме того проводят комплекс неспецифических мероприятий, направленных на укрепление защитных сил организма (лечебное питание, витаминотерапию, физиопроцедуры, ЛФК и др.).

Лекарственные противотуберкулёзные препараты обладают рядом побочных эффектов и требуют строгого соблюдения режима применения. В то же время неправильное или недостаточное лечение превращает легко излечимую форму болезни в трудно излечимый лекарственно-устойчивый туберкулез. Именно поэтому следует строго соблюдать все рекомендации врача подозам и срокам лечения. При отсутствии лечения смертность от активного туберкулеза доходит до 50% в течение одного-двух лет. В остальных 50% случаев нелеченый туберкулез переходит в хроническую форму. Хронический больной продолжает выделять микобактерии и заражать окружающих.

Туберкулез легких

Симптомы туберкулеза легкого

Инкубационный период

Формы

Причины

Возбудителем заболевания является микобактерия туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis).
Возникновение болезни, как правило, связано со снижением иммунных сил организма (например, недостаточное питание, тяжело протекающие инфекционные и хронические заболевания, ВИЧ-инфекция, длительное физическое или нервное перенапряжение, наркомания, пребывание в местах лишения свободы, переохлаждение).

Заражение происходит следующими путями:

• воздушно-капельным – основной путь передачи инфекции. Микобактерии выделяются в воздух с частицами мокроты, слюны при разговоре, кашле или чихании больного открытой формой (форма, при которой происходит выделение возбудителей в окружающую среду) туберкулеза;
• контактно-бытовым – при использовании посуды, предметов личной гигиены, белья больного человека;
• алиментарным (пищевой) – при употреблении продуктов, полученных от зараженных животных;
• внутриутробным – от больной матери к плоду в период беременности или во время родов.

Врач пульмонолог поможет при лечении заболевания

Диагностика

• Сбор жалоб (одышка, кашель, кровохарканье, общая слабость, похудание).
• Сбор анамнеза (истории развития) заболевания – расспрос о том, как начиналось и развивалось заболевание; выяснение факта возможного контакта с больным туберкулезом.
• Общий осмотр (осмотр кожных покровов, грудной клетки, лимфатических узлов, выслушивание легких с помощью фонендоскопа).
• Рентгенография органов грудной клетки – выявляет изменения в легких, позволяющие заподозрить туберкулез.
• Анализ мокроты на предмет поиска микобактерий туберкулеза.
• Туберкулиновая проба (проба Манту) – основана на внутрикожном введении антигенов возбудителей туберкулеза и последующей оценке иммунного ответа организма (размеры и выраженность пятна на месте введения). При наличии заболевания выраженность реакции увеличивается (пятно больших размеров). Однако, данная проба не позволяет с точностью поставить диагноз, поскольку нередко дает ложные результаты.
• Бронхоскопия – метод, позволяющий осмотреть состояние бронхов изнутри с помощью специального прибора (бронхоскоп), вводимого в бронхи. Во время процедуры берут смывы со стенок бронхов и альвеол (дыхательные пузырьки, в которых осуществляется газообмен) для последующего исследования на клеточный состав и присутствие возбудителя. Во время исследования можно взять биопсию пораженного участка.
• Биопсия – получение небольшого кусочка пораженной ткани для исследования ее клеточного состава. При обнаружении туберкулезной гранулемы (специфическая форма воспаления при туберкулезе, представляющая собой скопление клеток с гибелью легочной ткани в центре и содержанием большого количества возбудителя) диагноз не вызывает сомнения.
• При наличии туберкулезного плеврита (скопление воспалительной жидкости в плевральной полости – полости, образованной внешней оболочкой легких, плеврой) проводится пункция (прокол) плевральной полости, удаление патологической жидкости и ее исследование на клеточный состав и наличие микобактерий туберкулеза.
• ПЦР (полимеразная цепная реакция) – метод обнаружения антигенов микобактерии туберкулеза в крови. Используется в трудных диагностических ситуациях.
• Возможна также консультация терапевта, фтизиатра.

Лечение туберкулеза легкого

• Лечение проводится в специализированном противотуберкулезном диспансере.
• Основной метод лечения – использование антибиотиков, обладающих противотуберкулезной активностью. Препараты используются в комбинациях для предотвращения риска возникновения устойчивости к лекарственным средствам. Существуют трех-, четырех- и пятикомпонентные схемы лечения, содержащие соответствующее количество препаратов.
• Хирургическое лечение:
  • удаление легкого или его части;
  • удаление плевры (внешняя оболочка легких);
  • плевральная пункция – прокол плевры с целью удаления патологической жидкости, скопившейся в плевральной полости (полость, образованная листками плевры).
• Кислородотерапия – ингаляциии кислорода с помощью специальных концентраторов.
• Санаторно-курортное лечение – пребывание в разреженном воздухе горных курортов, которое способствует торможению роста и размножения микобактерий.

Осложнения и последствия

• Легочное кровотечение.
• Дыхательная недостаточность (дефицит кислорода в организме).
• Плеврит (воспаление плевры – внешней оболочки легких).
• Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости вследствие разрыва бронха или альвеол (дыхательные пузырьки, в которых осуществляется газообмен).
• Хроническое легочное сердце (сердечная недостаточность, обусловленная патологическим процессом в легких).
• Распространение туберкулезного процесса на другие органы (например, кожа, кости, глаза, нервная система).

Профилактика туберкулеза легкого

• Исключение контакта с больным туберкулезом.
• Полноценное калорийное питание, богатое белками, жирами, витаминами.
• Ежегодное выполнение флюорографии для своевременного выявления туберкулеза.
• Вакцинация (вакцина БЦЖ) – выполняется на 5-7-й день жизни, ревакцинацию проводят детям в возрасте 7, 12 и 17 лет, а также взрослым до 30 лет, у которых проба Манту дала отрицательный или сомнительный результат.

Дополнительно

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

• Авторы

Туберкулез, — Кошечкин В.А., Иванова З.А., — ГЭОТАР – Медиа, 2007.
Фтизиатрия. Национальное руководство, — Перельман М.И., — ГЭОТАР – Медиа, 2007.

Что делать при туберкулезе легкого?

• Выбрать подходящего врача пульмонолог
• Сдать анализы
• Получить от врача схему лечения
• Выполнить все рекомендации

Туберкулез легких

Туберкулёз легких относится к заболеваниям инфекционной этиологии и характеризуется развитием воспалительного процесса в легочных тканях и интоксикацией всего организма вследствие попадания в них микобактерий туберкулеза. Легочное поражением может проявляться в разных формах в зависимости от характеристик возбудителя, способа его попадания в организм и состояния иммунитета.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, почти треть человечества инфицирована микобактериями. Ежегодно туберкулезом заболевают около 8 миллионов человек; 2,5 миллиона погибают от вызванных им осложнений.

Причины туберкулеза легких

Причиной болезни является проникновение в организм возбудителя туберкулеза бактерии Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид) или Mycobacterium bovis (бычья разновидность)

Туберкулезные микобактерии были обнаружены немецким ученым Р.Кохом в 1882 году и получили название палочки Коха. Они представляют собой грамположительные микроорганизмы из семейства актиномицетов, не выделяющие эндо- и экзотоксины. Бактерии отличаются повышенной устойчивостью к влиянию факторов окружающей среды, в течение долгого времени могут жить вне организма, но погибают от ультрафиолетового облучения и под воздействием прямых солнечных лучей.

Заражение происходит при контакте с больными открытой формой туберкулеза, при которой патогенные микроорганизмы выделяются вместе с мокротой. При этом инфекция передается так называемым респираторным путем — при вдыхании воздуха с бактериями. При активном выделении микроорганизмов и выраженном кашле больной туберкулезом чрезвычайно заразен.

При наличии закрытой формы патологии инфицирование может произойти только при близком и частом контакте.

В редких случаях заражение происходит алиментарным способом, при котором возбудитель попадает в желудочно-кишечный тракт. Крайняя редкость данного пути инфицирования обусловлена тем, что бактерии быстро погибают в агрессивной среде желудочного сока.

Еще одним способом заражения является контактный, при котором палочка Коха проникает в организм через повреждения на кожном покрове.

Данная патология тесно связана с несколькими факторами. Основными из них являются:

• неблагоприятные социальные условия жизни;
• плохая экология;
• неполноценное питание;
• частые стрессы;
• снижение защитных сил организма;
• курение;
• злоупотребление алкогольными напитками;
• употребление наркотических средств;
• наличие некоторых заболеваний: легочных патологий, сахарного диабета, язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки.

Вероятность заражения значительно возрастает при наличии трех основных факторов:

• близкого контакта с больным открытой формой туберкулеза;
• повышенной восприимчивости к возбудителю;
• ослабления иммунитета.

Повышенный риск развития туберкулеза наблюдается у следующих групп:

• недавно перенесших заражение туберкулезом (в течение последних двух лет);
• страдающих сахарным диабетом, ВИЧ;
• больных, принимающих лекарственные препараты, снижающие уровень иммунной защиты;
• страдающих алкоголизмом и наркоманией.

Симптомы туберкулеза

Во многих случаях для начальной стадии заболевания характерно бессимптомное протекание, и его обнаружение происходит случайно, в результате флюорографии.

Первыми признаками патологии становятся общие симптомы интоксикации организма. Они появляются вследствие поступления в кровяное русло продуктов развития воспалительного процесса и распада тканей. При этом наблюдаются:

• ухудшение самочувствия;
• быстрая утомляемость;
• слабость;
• состояние апатии;
• головокружение;
• вялость, сонливость вследствие интоксикации и гипоксии мозга;
• румянец на щеках;
• снижение или отсутствие аппетита;
• повышенная потливость, особенно в ночное время;
• нарушение сна;
• бледность кожных покровов;
• субфебрильная температура (около 37-37,5 градусов);
• снижение веса.

На данном этапе обследование выявляет лимфоаденопатию — увеличение одного или нескольких лимфатических узлов.

Если на ранней стадии не заняться лечением заболевания, оно переходит в более тяжелую форму. При этом начинают проявляться более характерные симптомы:

• затруднение дыхания;
• одышка;
• кашель (может быть сухим или с мокротой);
• болевые ощущения в области груди (сначала они возникают при кашле, по мере прогрессирования заболевания начинают появляться и в состоянии покоя);
• примесь крови в мокроте (кровохарканье).

Одышка в большинстве случаев развивается вследствие обширного поражения легких при несвоевременном или неправильном лечении, отсутствии лечения. Она появляется из-за недостатка кислорода и может стать причиной значительного ограничения физической активности пациента.

Появление кашля связано с развитием воспалительного процесса в легочной ткани и его распространением на внутригрудные лимфатические узлы. Характер кашля меняется в зависимости от особенностей протекания патологического процесса: в некоторых случаях он бывает сухим надсадным, в других – мокрым, со слизистыми выделениями.

Кровохарканье появляется при распадающихся (деструктивных) формах болезни, при ее переходе в последние стадии. Сначала оно может быть незначительным, в виде примесей крови, по мере развития заболевания переходит в легочное кровотечение и приводит к последующему развитию анемии.

Наличие крови и болевой синдром указывают на осложненное течение заболевания и требуют немедленного принятия мер.

Диагностика туберкулеза легких

Современная медицина предлагает три основные группы методов диагностики:

• инструментальные;
• лабораторные;
• иммунологические.

Наиболее достоверный результат можно получить при одновременном использовании всех трех методов. С целью диагностики туберкулеза наиболее часто применяются:

• рентгенография;
• рентгеноскопия;
• томография;
• флюорография.

Рентгенография является обязательной процедурой при диагностике этой патологии. Основные цели ее проведения:

• подтвердить факт наличия болезни или опровергнуть его;
• дифференцировать туберкулез легких от других легочных заболеваний: абсцесса, пневмонии, опухоли, силикоза;
• выявить конкретный характер поражения легочной ткани: очаговый, инфильтративный, кавернозный, диссеминированный туберкулез;
• определить локализацию патологического процесса (левое или правое легкое, его сегменты, доля).

К эндоскопическим методам диагностики туберкулеза легких относится трахеобронхоскопия.

При ней проводится одновременный осмотр бронхов и трахеи. Для ее проведения используют гибкий или жесткий бронхоскоп. При этом оценивают общее состояние слизистой оболочки, ее кровоточивость, характер содержимого, тонус, эластичность бронхов, фиксируют отклонения от нормы и проводят фотографирование эндоскопической картины.

Если появляется необходимость, забирают материал для дальнейшего проведения патоморфологического и бактериологического исследования.

Бронхоскопический лаваж заключается в сборе лаважной жидкости, который производится при бронхоскопии, и гистологической верификации диагноза в случае отрицательных данных бактериологического анализа. Данный способ является единственно возможным для выделения из лаважной жидкости палочки Коха (МБТ).

Плевроскопия (торакоскопия) — суть метода заключается в проведении осмотра плевральной полости при помощи тораскопа. В некоторых случаях применяются другие оптические приборы.

Лабораторные методы диагностики необходимы для осуществления основной задачи диагностирования легочного туберкулеза – выявления МБТ.

Современная медицина предлагает следующие методики:

• сбор и обработку мокроты пациента;
• проведение микроскопической идентификации возбудителя болезни в выделяемых тканях или субстанциях;
• культивирование;
• определение их устойчивости к препаратам;
• проведение серологических исследований;
• новейшие молекулярно-биологические методы, в том числе полимеразная цепная реакция и определение ПДРФ (полиморфизма длин рестрикционных фрагментов).

• трансбронхиальная биопсия;
• трансторакальная игловая биопсия;
• плевральная пункция;
• пункционная биопсия плевры.