План обследования при пневмонии

На III этапе диагностического поиска наиболее важно выяснение признаков, подтверждающих или отвергающих Пневмонию ( Пн ), уточняющих характер и специфичность возбудителя, указывающих на остроту воспалительного процесса, состояние иммунологической реактивности организма и степень вовлечения в процесс других органов и систем и развитие осложнений.

Наиболее важным методом, позволяющим уточнить наличие Пневмонии ( Пн ) и степень вовлечения в процесс легочной ткани, является рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Крупнокадровая флюорография и рентгенография в двух проекциях, производимая в динамике, помогают (с учетом клинической картины) поставить диагноз Пневмонии ( Пн ).

Иногда по характеру рентгенологических изменений можно с определенной долей вероятности судить о возбудителе, вызвавшем Пневмонию ( Пн ). Четкой сегментарностью поражения легких с вовлечением в процесс нескольких сегментов (в 60 % случаев двустороннее поражение) отличаются стафилококковые Пневмонии ( Пн ). Характерным рентгенологическим признаком их является образование на 5-7-й день от начала болезни множественных полостей легких типа пневмоцеле, а в дальнейшем – некротических полостей с наличием жидкости. В отличие от истинных абсцессов конфигурация и количество полостей быстро меняются.

Долевое поражение чаще всего бывает проявлением крупозной пневмококковой Пневмонии ( Пн ). Однако гомогенное затемнение всей доли или большей части, обычно не соответствующее сегментарному делению легкого, встречается также при Пневмонии ( Пн ), вызванной клебсиеллой. Чаще поражается верхняя доля, преимущественно правого легкого.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить выпот в плевральной полости, иногда не определяемый физикальными методами. Часто такой выпот встречается при стрептококковых Пневмониях ( Пн ), а также при Пневмониях ( Пн ) , вызванной палочкой Пфейффера, которая локализуется в нижней доле и у 2/з пациентов захватывает более одной доли.

Очаговая Пневмония ( Пн ) нередко отличается несовпадением клинических и рентгенологических данных.

Особенно важны данные рентгенологического обследования при выявлении Пневмонии ( Пн ) со слабовыраженными аускультативными изменениями, что характерно для интерстициальных и прикорневых Пневмониях ( Пн ). В таких случаях для уточнения диагноза показано проведение компьютерной томографии. Он производится также для выявления Пневмоний ( Пн ), протекающих с выраженными клиническими признаками, но без четких рентгенологических данных. Компьютерная томография легких позволяет выявить инфильтрацию легочной ткани.

Бронхография выявляет полости распада в легочной ткани, а также бронхоэктазы, вокруг которых при обострении возможны инфильтративные изменения (так называемая перифокальная Пневмония ( Пн )).

При необходимости проведения дифференциальной диагностики Пневмонии ( Пн ) с туберкулезом и раком легкого проводят бронхоскопию, а также плевроскопию.

В диагностике инфарктной Пневмонии ( Пн ) определенную роль играет радионуклидное исследование легочного кровотока, выявляющее его нарушения.

Бактериологическое исследование мокроты (или бронхиальных смывов) до назначения антибиотиков помогает обнаружить возбудитель и определить его чувствительность к антибиотикам.

Особенно важно исследование бронхиального смыва в диагностике Пневмонии ( Пн ) пневмоцистной этиологии.

Не всегда выявленный микроорганизм является возбудителем Пневмонии ( Пн ). Уточненный этиологический диагноз может быть поставлен с помощью иммунологических исследований, реакции связывания комплемента (РСК) и реакции торможения гемагглютинации (РТГА) с вирусными и бактериальными антигенами.

В диагностике вирусных и вирусно-бактериальных Пневмоний ( Пн ) имеют значение вирусологические и серологические исследования (результаты культурального исследования мокроты, включая биологическую пробу на мышах, метод культивирования вирусов в развивающемся курином эмбрионе, метод иммунофлюоресценции, серологический метод с использованием парных сывороток против вирусов и Mycoplasma pneumoniae, причем придают значение лишь 4-кратному нарастанию титра антител).

Все эти сложные иммунологические, вирусологические и серологические методы обязательно применяют при обследовании больных, не поддающихся общепринятой терапии, в случае атипичного течения Пневмоний ( Пн ) или развития тяжелых осложнений.

Исследование мокроты помогает уточнить природу Пневмоний ( Пн ). Большое число эозинофилов свидетельствует об аллергических процессах, наличие атипичных клеток – о Пневмонии ( Пн ) ракового генеза, эластические волокна – о распаде легочной ткани (рак, туберкулез, абсцесс); микобактерии туберкулеза обнаруживают при туберкулезе. При микозных Пневмониях ( Пн ) наряду с обнаружением грибов отмечается отсутствие гноеродной флоры вследствие угнетающего действия продуктов жизнедеятельности грибов.

По данным бактериоскопии (микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму) можно говорить о грамотрицательных или грамположительных микроорганизмах, обитающих в бронхах уже в первые сутки пребывания больного в стационаре (важно учитывать при выборе антибиотиков).

Об остроте воспалительного процесса можно судить по выраженности острофазовых показателей крови и их динамике (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, повышенное содержание аз-глобулинов, фибриногена, появление СРБ, повышение уровня сиаловых кислот). Для бактериальных Пневмониях ( Пн ) более характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; СОЭ увеличена, степень этого увеличения определяется распространенностью и тяжестью процесса. Вирусные Пневмонии ( Пн ) отличает лейкопения. При микоплазменных и орнитозных Пневмониях ( Пн ) лейкопения сочетается с очень высокой СОЭ. Как правило, отмечается тенденция к лейкопении при парагриппозных и аденовирусных Пневмониях ( Пн ), но СОЭ в этих случаях нормальная.

Читать еще: Травы для лечения при бронхите у взрослых

При затяжном течении Пневмонии ( Пн ) и развитии осложнений необходимо изученииммунологической реактивности организма. Снижение показателей гуморального (IgM) и клеточного (задержка миграции лейкоцитов, измененитестов, характеризующих систему Т-лимфоцитов) иммунитета требует про ведения иммуномодулирующей терапии.

Лабораторные и инструментальные методы имеют дополнительное значение для уточнения степени вовлечения в процесс других органов и систем, появления осложнений:
1) ЭКГ позволяет оценить состояние миокарда; иногда возникает необходимость использовать с этой целью и эхокардиографию;
2) эхокардиография помогает обнаружить выпот в перикарде или бактериальные колонии на клапанах сердца при развитии инфекционного эндокардита;
3) показатели функции внешнего дыхания позволяют оценить состояние бронхиальной проходимости.

Клиническая картина пневмоний

Клиническую картину определяют:

место инфицирования (дома или в стационаре);
возраст больного и основные перенесенные болезни;
вид и проявления (типичные или нетипичные);
локализация пневмонии и рентгенологические данные (сегментарная, долевая, очаговая, интерстициальная, абсцедирующая или с участием плевры).

В настоящее время изменилось клиническое течение пневмонии: повысилась частота атипичных пневмоний, у каждого третьего больного отмечается ее затяжное течение, качество диагностики пневмонии остается по-прежнему невысоким. План обследования больного пневмонией включает проведение обязательных методов (физикальный осмотр, рентгенография в двух проекциях, общий и биохимический анализы крови, общие анализы мочи и мокроты), дополнительных (оценка вентиляции, бактериологическое исследование мокроты, бронхоскопия, когда после рентгенологического обследования легких диагноз не ясен) и факультативных (иммунограмма).

Основными клиническими синдромами пневмонии являются:

интоксикационный,
общих воспалительных изменений,
поражений легочной ткани,
вовлечения других органов и систем.

Кардинальные симптомы пневмонии следующие: кашель (сухой, продуктивный), боли в грудной клетке; озноб; лихорадка; появление или усиление одышки напряжения; звучные, мелкопузырчатые, влажные хрипы над зоной поражения. Дополнительно определяются (как и при других инфекционных заболеваниях) недомогание, анорексия, ознобы, миалгия, артралгия и головная боль. Обычно пневмонии предшествует вирусная, микоплазменная инфекция.

У больных со стафилококковой или пневмококковой пневмонией может резко ухудшиться состояние в течение нескольких часов и, наоборот, больные микоплазменной пневмонией могут иметь симптоматику 2-3 недели.

Иногда нереспираторные симптомы могут доминировать и маскировать диагноз пневмонии. Так, заметное нарушение сознания может быть при легионеллезной пневмонии, а поражение нижней доли может давать острую почечную или брюшную симптоматику. Поэтому рентгенологическое обследование легких весьма важно в диагностике «острого живота». Так, в одной из английских клиник из 145 детей с долевой пневмонией у 5 диагноз при поступлении был «острый аппендицит». У больных пожилого возраста классические симптомы пневмонии могут отсутствовать или может появиться только тахикардия и повыситься АД.

Респираторные симптомы при пневмонии могут варьировать, но классические включают кашель почти у всех больных, изменение характера дыхания у 2/3, плевральные боли у 60 % , появление «новой» мокроты у 50 % и кровохарканья у 15 % больных. На ранних стадиях пневмонии мокрота обычно вязкая, скудная или ее может вообще не быть при атипичной пневмонии.

При постановке диагноза пневмонии важна оценка эпидемической обстановки: учет времени года, места, профессионального анамнеза. Так, спонтанная «вспышка» пневмонии среди членов семьи не похожа на обычную пневмонию, а может указывать на микоплазменную или вирусную пневмонию.

Возраст больного, его социальный статус, наличие сопутствующих заболеваний могут предрасполагать к развитию специфических пневмоний. Так, микоплазменная пневмония чаще встречается среди молодых, здоровых лиц. Пневмококковая пневмония может возникать в любом возрасте. Гр− бациллярная инфекция доминирует в пожилом возрасте или у тяжелых больных. Обычно «пиогенная» пневмония развивается у больных с сопутствующими тяжелыми заболеваниями. В целом симптомы пневмонии чаще неспецифические и их оценка должна проводиться на базе физикального осмотра.

Физикальный осмотр больного пневмонией должен быть полным, с определением ЧД (частоты дыхания), нарушения дыхательных экскурсий, тупости при перкуссии, ослабленного везикулярного или бронхиального дыхания. Иногда ключ к диагнозу пневмонии может лежать вне дыхательных путей. Так, поражения кожи (мультиформная эритема, узловатая эритема) предполагают микоплазменную пневмонию, но может быть туберкулез легких или грибковое поражение легких. Наличие брадикардии на фоне высокой лихорадки может быть при легионеллезной и микоплазменной пневмонии (в норме при повышении температуры тела на 1 °С ЧСС повышается на 10 в минуту). Врач должен выявить не только ведущие симптомы пневмонии, но и проявления осложнений (плевральный выпот, эндокардит, артрит, поражение ЦНС).

Читать еще: Коксаки инкубационный период у детей

Обязательный объем исследований включает:

общий анализ крови и мочи,
биохимический (ACT, AЛТ, билирубин) анализ крови,
рентгенографию легких,
бактериоскопию мазка мокроты с окраской по Граму,
посев мокроты с количественной оценкой, делением флоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Эти анализы должны быть сделаны у всех больных с подозрением на пневмонию. Так, число лейкоцитов в периферической крови – важный тест, который помогает различать инфекцию, вызванную типичными бактериями. Нормальное число лейкоцитов (или только небольшое значение) часто бывает при микоплазменной пневмонии. Выраженный лейкоцитоз указывает на пневмонию, вызванную гемофильной палочкой, пневмококком и Гр− бациллами. Уменьшение числа лейкоцитов может свидетельствовать о локальной или метастатической инфекции.

Наличие пневмонии и ее выраженность могут быть верифицированы рентгенографией легких в двух проекциях. Однако в начальный период пневмонии рентгенологические изменения могут быть очень слабые или вообще отсутствовать у лиц с лейкопенией. Врач не должен «уходить» от диагноза пневмонии при наличии минимальных сдвигов на рентгенограмме легких.

Все рентгенограммы грудной клетки должны быть сделаны в динамике для переоценки фокуса поражения и характера инфильтрата, а также для верификации наличия или отсутствия плеврального выпота, полости, аденопатии, кальцификации, смещения средостения и объема легкого. Так, аспирационная (анаэробная) пневмония чаще поражает задний сегмент верхней доли или верхний сегмент правого легкого, возможно поражение сразу обеих этих зон. Инфекция, развивающаяся из гематогенных источников, проявляется на рентгеновском снимке обычно множественными, округлыми инфильтратами, число которых увеличивается на последующих снимках легких.

После постановки диагноза пневмонии нет необходимости проводить серию рентгеновских снимков у больного с хорошим клиническим улучшением. Последующие рентгеновские снимки показаны для документирования разрешения инфильтрации, исключения возможно имеющегося бронхогенного рака, оценки остаточных изменений и фиброза.

По показаниям проводят:

посев крови (только у тяжелых больных с лихорадкой и ознобами);
исследование функции внешнего дыхания (ФВД) при нарушениях вентиляции;
исследование кислотно-щелочного баланса (КЩБ) крови и плевральную пункцию у тяжелых пациентов с острой дыхательной недостаточностью;
компьютерную томографию (КТ) при подозрении на рак легких или деструкцию;
серологические тесты при атипичных пневмониях;
иммунограмму лицам с иммунодефицитом различного генеза;
бронхоскопию при подозрении на рак легких или наличии затяжного течения пневмонии.

Вы читаете пособие по пневмониям, написанное профессором БГМУ А. Э. Макаревичем.

План обследования при пневмонии

4. Рентгенограмма органов грудной клетки: 5.06.08

Легочный рисунок деформирован. Имеется уплотнение легочной ткани справа (сегменты 9-10). Диффузный пневмосклероз. Корень легкого справа расширен, плотный. Купол диафрагмы слева четкий. Справа в плевральной полости небольшое количество жидкости, уровень которой достигает 9 ребра. Сердце – талия сглажена. Тень аорты не расширена. Тень средостения немного расширена влево.

Заключение: Полисегментарная пневмония в нижней доле правого легкого (9-10 сегменты правого легкого). Плевральный выпот справа.

5. Общий анализ мокроты от 5.06.08.

Мокроты небольшое количество, однородная, слизисто-гнойная, без запаха, реакция нейтральная; при микроскопическом исследовании – альвеолярные макрофаги в умеренном количестве, большое количество нейтрофилов. Эритроцитов немного. Клеток злокачественных опухолей и микобактерий туберкулеза не обнаружено.

6. Бактериоскопическое исследование мокроты от 5.06.08

Выявляется большое количество пневмококков.

7. Исследование плеврального выпота

На момент курации диагностической пункции плевральной полости для исследования плевральной жидкости еще не выполнялось.

8. ЭКГ от 5.06.08

Ритм синусовый правильный. Интервал R-R = 0.65 сек.

Заключение: синусовая тахикардия. Признаки гипертрофии левого желудочка

Читать еще: Рейтинг заушных слуховых аппаратов

Осложнения: Выпот в плевральную полость справа, дыхательная недостаточность II ст.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени (мягкая артериальная гипертензия), высокого риска. Сколиоз грудного отдела позвоночника.

Диагноз поставлен на основании жалоб больной:

· на небольшую одышку при малой физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 20-30 м) , с затрудненным вдохом, стихающую в покое, при остановке спустя 2-3 мин;

· на умеренный приступообразный (до 10-15 раз за сутки) кашель, независимо от физической нагрузки, положения тела, длящийся 1-2 мин., стихающий самостоятельно,

· на выделение с кашлем вязкой слизисто-гнойной мокроты, (около 5-10 мл за сутки), без примеси крови, пищи, без запаха,

· на повышение температуры тела до 37.3-37.5°С, во второй половине дня, сохраняющейся на протяжении 3-5 часов, снижающейся самостоятельно, сопровождающейся обильным потоотделением;

· на слабость, снижение работоспособности.

На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания:

· внезапное, без видимых провоцирующих факторов, появление лихорадки, одышки, и малопродуктивного кашля, сохраняющихся на протяжении последующих 6-7 дней, степень выраженности которых изменялась на фоне проводимой противовоспалительной антибактериальной терапии;

· появление на этом фоне умеренных по силе постоянных «болей», усиливающихся на высоте вдоха, с последующим их уменьшением на фоне лечения,

· увеличение степени выраженности одышки (!) на фоне уменьшения боли, что послужило поводом для госпитализации в стационар.

На основании данных непосредственного исследования больной:

· небольшой акроцианоз и цианоз слизистых;

· отставание правой половины грудной клетки в дыхании;

· отсутствие голосового дрожания в подлопаточной и аксиллярной области справа (сегмент 9-10);

· притупление перкуторного звука в этой зоне при сравнительной перкуссии; смещение вверх нижней границы легких справа (до 7 ребра) по задней аксиллярной, лопаточной и паравертебральной линиям;

· резкое ослабление дыхания в зоне отсутствия голосового дрожания и притупления перкуторного звука (IX-X сегменты справа);

· наличие умеренного количества влажных мелкопузырчатых звучных хрипов.

Диагноз подтвержден результатами дополнительных методов исследования:

· лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови и увеличение СОЭ до 42 мм/час;

· рентгенологически – уплотнение легочной ткани в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X правого легкого); небольшой выпот в плевральную полость справа .

Х. Диагностика патологических синдромов

Обнаруженные признаки болезни можно сгруппировать в следующие синдромы:

1. Синдром очагового уплотнения легких;

· боли (скорее всего, связанные с поражением плевры из-за поверхностной локализации очага воспаления, исчезнувшие в результате появления выпота в плевральную полость);

· отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки ,

· притупление перкуторного звука в проекции нижней доли (9-10 сегменты) правого легкого (из-за уплотнения легочной ткани и появления выпота в плевральной полости),

· ослабление дыхания в зоне притуплении (выпот в плевральной полости);

· у меренное количество влажных мелкопузырчатых звучных хрипов;

· Рентгенологические данные – уплотнение легочной ткани в нижней доле правого легкого (S IX-X); выпот в плевральную полость справа .

2. Синдром дыхательной недостаточности;

· лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови и увеличение СОЭ до 42 мм/час;

· одышка (степень которой увеличилась на фоне уменьшения болей (!), 20 дыхательных движений в минуту на момент осмотра, в покое;

· тахикардия – число сердечных сокращений 90 в мин.

3. Синдром бактериального воспаления:

· лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови и увеличение СОЭ до 42 мм/час;

· повышение температуры тела (послабляющая лихорадка),

· лейкоцитоз, с увеличением числа гранулоцитов и палочкоядерным сдвигом формулы крови;

· гиперферментемия (АСТ – 58 ед/л и ЛДГ – 347 ед/л).

· при исследовании мокроты – слизисто-гнойный ее характер, при бактериоскопическом исследовании обнаружен пневмококк.

Диагноз сопутствующей гипертонической болезни поставлен на основании:

· анамнестических указаний на повышение в прошлом АД и прием антигипертензивных средств;

· жалоб на головные боли, боли в области сердца, сердцебиений при физическом и эмоциональном напряжении, а также при подъемах АД;

· выявленного при осмотре повышения АД;

· наличия признаков усиления верхушечного толчка, его смещения влево;

· небольшого расширения левой границы относительной тупости сердца;

· наличия акцента II тона над аортой;

· наличия электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка.

Подпись преподавателя: ____________________ Дата_______________

Оценка статьи:

Загрузка...