Сайт рентгенологической и – не только литературы

Сайт рентгенологической и…не только литературы

сайт поможет советом в трудных ситуациях

Главные записи

Популярные статьи

Общие рентгенологические признаки обтурационного ателектаза при раке легких

Центральный рак легкого ,как правило, сопровождается различной степенью сужения просвета бронха , вследствие чего возникают изменения , зависящие от фазы нарушения бронхиальной проходимости При частичном сужении просвета бронха с нарушением проходимости только на выдохе в результате образования клапанного механизма возникает экспираторная эмфизема Наряду с этим наблюдаются случаи, когда просвет бронха частично сужен, но проходимость его хотя и понижена , все же сохраняется как на вдохе ,так и на выдохе При такой степени сужения бронха появляются изменения , обусловленные гиповентиляцией Полное закрытие просвета бронха сопровождается ателектазом соответствующего отдела легкого

Рентгенологическая симптоматология ателектаза зависит не только от степени и характера сужения ,но и от калибра бронха , подвергнувшегося обтурации

Общеизвестно ,что ателектаз в классических случаях характеризуется гомогенным затемнением , строго ограниченным анатомическими границами и определенными функциональными симптомами Уменьшение спавшегося сегмента или доли ведет к компенсаторному расширению соседних отделов легкого , изменению формы и положения лобарных границ При большей степени спадения легочной паренхимы отмечается смещение тени и органов средостения в сторону поражения , перемещение корня легкого ,подъем купола диафрагмы ,сужение межреберных промежутков и т.д.

Рентгенологическая диагностика ателектаза отличается большим многообразием и может представлять значительные трудности для расшифровки ,особенно когда возникает обтурационная пневмония Прежде всего это относится к объему и форме ателектазированного сегмента или доли В некоторых случаях доля или сегмент при ателектазе почти не уменьшены в объеме Такую форму ателектаза В.А. Равич-Щербо (1937)назвал «некомпенсированным ателектазом» в отличие от «компенсированного ателектаза» ,при котором межплевральные и плеврокардиальные сращения не препятствуют перемещению органов средостения в сторону поражения и спадению ателектазированного участка легкого При этом не только сегмент ,но даже доля могут уменьшаться до размеров небольшого клина или полоски Таким образом, спавшийся участок легкого может иметь различную форму, размер и интенсивность тени Это зависит как от степени ателектаза , так и от фазы его, на которой произведено рентгенологическое исследование

Как показали работы ученых при ателектазе расширяются не только крупные артериальные стволы , но и вены, и капиллярная сеть легкого В зоне ателектаза скопляется в альвеолах отечная жидкость Это уже вторая фаза ателектаза При рентгенологическом исследовании наблюдается большая или меньшая интенсивность тени в зоне ателектаза в зависимости от степени спадения легкого , ателектатического отека и увеличенного кровенаполнения сосудов легкого Если же из-за межплевральных сращений уменьшение объема легкого в зоне ателектаза выражено недостаточно ,а ателектатический отек велик ,то при однократном исследовании дифференциальная диагностика между ателектазом и пневмонией обычно бывает затруднительна Еще большие затруднения в диагностике ателектаза возникают в некоторых случаях в третьей фазе , которую можно охарактеризовать как пневмосклеротическую Наряду с развитием соединительной ткани в этой фазе к ателектазу присоединяются воспалительные явления ,а нередко и гнойные процессы При этом гомогенная тень ателектаза сменяется неравномерной интенсивной тенью .

Такие симптомы ателектаза ,как смещение органов средостения в сторону поражения , перемещение интерлобарных щелей и корней легких ,а также подъем купола диафрагмы , обусловленные увеличением отрицательного давления в плевральной полости вследствие уменьшения объема пораженного легкого , наблюдаются не всегда и выражаются в различной степени

Если ателектаз доли наступает при отсутствии спаек ,то интерлобарная щель перемещается за спавшейся долей , а при дальнейшем спадении доли за ней следует и корень легкого Что же касается стойкого перемещения пищевода ,трахеи и крупных сосудов в сторону поражения , то наши наблюдения показывают, что эти симптомы чаще всего обусловлены не столько степенью легкого , сколько сморщиванием и индурацией легочной паренхимы , развивающейся в результате длительно существующего ателектаза В последующем органы средостения перетягиваются в сторону ателектаза ,как это имеет место и при других цирротических процессах Поэтому перемещение органов средостения при уменьшении пораженной доли не может служить дифференциально-диагностическим признаком рака бронха ,а наблюдается и при индуративных хронических воспалительных процессах

Наряду с перемещением органов средостения в сторону ателектаза верхних долей нередко можно наблюдать у сосудистой тени (на прямой рентгенограмме) участок просветления , ограниченный ровным дугообразным краем Это так называемая медиастинальная грыжа, образующаяся вследствие внедрения компенсаторно расширившейся части здорового легкого через переднее средостение в сторону ателектаза

Естественно ,что в связи с уменьшением того или другого отдела легкого при ателектазе соседние отделы легкого расширяются ,причем вздутие будет наиболее выражено в частях легкого , непосредственно примыкающих к ателектазу Помимо повышенной прозрачности вздутых отделов легкого ,которые особенно хорошо выявляются по сравнению с аналогичными отделами здорового легкого , о расширении доли свидетельствует также перемещение линии интерлобарной щели

При расширении какого-либо отдела ,когда одна часть легкого занимает большую область, чем в норме , легочный рисунок также «перераспределяется « Отмечается его раздвигание , «обеднение» ,то есть более редкое расположение сосудов на единицу площади в расширявшемся отделе легкого по сравнению с соответствующим отделом противоположной стороны Таким образом ,сосуды меняют свое обычное направление

Ателектаз легкого

Снижение воздушности всего легкого или его части. Одним из самых распространенных механизмов является исчезновение воздуха дистальнее уровня обструкции дыхательных путей (например, эндобронхиальные новообразования). Синоним коллапс часто используется наравне с ателектазом.

Классификация

В зависимости от патогенетического механизма выделяют:

• резорбтивный (обструктивный, обтурационный) ателектаз
  • ​​развивается в результате полной или частичной обструкции дыхательных путей
  • атмосферный воздух не поступает дистальнее места обструкции, а воздух уже содержащийся с просвете дыхательных путей постепенно подвергается резорбции в легочную капиллярную систему, приводя к спадению пораженного участка легкого
  • поскольку висцеральная и париетальная плевра не разделяются при резорбтивном ателектазе, возникающая тракция приводит к смещению подвижных структуры грудной клетки в сторону уменьшения объема (“смещение средостения”)
  • потенциальные причины резорбтивного ателектаза это опухоли, слизистые пробки (напр при бронхиальной астме), инородные тела
  • резорбтивный ателектаз (коллапс) целого легкого происходит при обструкции главного бронха
• пассивный ателектаз
  • возникает при нарушение контакта между париетальной и висцеральной плеврой
  • наиболее частые причины пассивного ателектаза это плевральный выпот и пневмоторакс
• компрессионный ателектаз
  • чаще развивается в следствии сдавления легкого извне, чаще всего жидкостью (например, при экссудативном плеврите, гидротораксе) или воздухом при пневмотораксе
• контракционный ателектаз
  • возникает в результате формирования рубцов или фиброза, которые приводят к снижению способности легочной ткани расправлятся, наиболее частые причины включают гранулематозные заболевания,некротизирующую пневмонию и радиационный фиброз
• адгезивный ателектаз
  • обусловлен патологическим составом или недостаточностью сурфактанта в альвеолах, что приводит к тому, что альвеолы могут прилипать одна к другой
• дистензионный (функциональный)
  • ​​поражаются преимущественно нижние отделы лёгкого, вследствие нарушения механики движения диафрагмы или угнетения дыхательного центра, обычно у лежачих больных

Морфологически выделяют

• дисковидный (пластинчатый, субсегментарный) ателектаз
  • в основном наблюдается в базальных отделах и представляет собой несколько спавшихся долек легкого
• сегментарный ателектаз
  • спадение одного или нескольких отдельных сегментов легких
• долевой (лобарный) ателектаз
  • спадение одного или нескольких долей легкого

Диагностика

Диагностика ателектаза легкого обычно проводится при помощи рентгенологического исследования органов дыхания – рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях. Также используется бронхоскопия и мультиспиральная компьютерная томография. На рентгеновских снимках и КТ-сканах определяется

• уменьшение объема, сопровождающееся повышением непрозрачности (рентгенография грудной клетки) или коэффициента ослабления (повышением КТ-плотности) в пораженной части легкого
• отсутствие легочного рисунка в пораженной части
• смещение средостения в сторону пораженного легкого
• компенсаторное повышение воздушности здорового легкого
• высокое положение купола диафрагмы со стороны пораженного легкого

Ателектаз часто ассоциируется с аномальным смещение щелей, бронхов, сосудов, диафрагмы, средостения. Изменения могут быть долевыми, сегментарными или субсегментарными

Дисковидный ателектаз?

Больной в реанимации, тоже с инсультом. В нижних отделах терапевт выслушывает хрипы. Думал, что слева инфильтрация, но почему-то больше склоняюсь к дисковидному ателектазу. А какое ваше мнение?

Тяжистые тени с 2-х сторон, действительно похоже на дисковидные ателектазы, но что бы это доказать, надо иметь боковую проекцию!

А я таким бабахаю печать с возрастными изменениями (+пишу дисков.ателектазы, вентиляц нарушения в базальн отделах). + ориентируюсь на анализы.

Пневмонии (во всяком случае явной), тут не вижу (не значит что ее нету 🙂 )

Ну, нижний “дисковидный” можно оспорить. Может плевро-перикардиальная шварта?

Если – “Да”, то с таким-же успехом можно оспорить и выше определяющийся “дисковидный”.

По большому счету – как это не назови – ситуация не меняется. Можно фиброзным тяжем (швартой) обозвать. Знаю что сейчас теримн дисковдный ателектаз не очень в почете. Но такие “штуки” у реанимационных больных довольно часто на фоне вентиляционных нарушений и, особенно, у сердечников (даже с учетом лежачего снимка – сердце в данном случае увеличено, веротяно и застой есть в МКК). Выздорвеет, можно будет и стоя снимочек с делать с боком – глядишь, и никакого тяжа и не будет уже. А может это инфильтрация так идет в базальных отделах. Довольно часто при КТ у у лежачих больных, особенно если была (есть) жидкость такие измененяи встречаю – в виде тяжей утолщенного междолькового интерстиция, обычно неправильно формы, иногда довльно толстые. В динамике – эти тяжи могут как полностью исчезнуть (прослеживал как то динамику – интересно было), так и трансформироваться в фиброзные тяжи. Поэтому теперь иногда когда вижу чужие описания КТ с такими тяжами и там пишут фиброзные тяжи – у меня возникают сомнения. Часто при повторном КТ, когда легкие “раздышались” то нету ни тяжей (они могут существовать довольно длительно), ни инфильтрации в заднебазальных отделах.

Вообще если есть сомнения в отношении пневомнии в данном случае (по такому снимку), мое мнение -лучше ориентрироваться на клинику (и можно “натянуть” где-то даже по снимочку, написать гипостатическая или застойного характера пневмония) Если есть эпизоды повышения температуры, лейкоцитоз со сдвигом -то лучше лечить пневмонию, глядишь – снимки и нормализуются в последствии.

Вам не трудно, Вам не возможно возразить, Вы правы на все 100.

при КТ у у лежачих больных, особенно если была (есть) жидкость такие измененяи встречаю – в виде тяжей утолщенного междолькового интерстиция, обычно неправильно формы, иногда довльно толстые. В динамике – эти тяжи могут как полностью исчезнуть (прослеживал как то динамику – интересно было), так и трансформироваться в фиброзные тяжи.

вот теперь мне становиться понятна морфология “дисковидных ателектазов”

за комментарии уважаемыеколлеги. Многое прояснилось.