Диагностика туберкулеза: Манту и ее альтернативы

Диагностика туберкулеза: Манту и ее альтернативы

Что означает реакция на пробу Манту, почему «Диаскинтест» — не полноценная замена «пуговки» и как еще можно выявить туберкулезную инфекцию

Туберкулез — одно из самых опасных заболеваний в мире: кроме того, что оно весьма заразно, его возбудитель — палочка Коха, или микобактерия туберкулеза (МБТ), — самый устойчивый микроорганизм из всех существующих в природе. Бактерия стремительно приобретает резистентность и к факторам внешней среды, и к лекарственным препаратам.

Для России диагностика туберкулеза особенно актуальна. Наша страна стоит на «почетном» 3-м месте по заболеваемости устойчивым туберкулезом (после Индии и Китая). Отдельная проблема связана с ВИЧ. Примерно в 70 % случаев больные с ВИЧ-инфекцией умирают от туберкулеза, а количество зараженных ВИЧ в РФ, увы, растет.

Все это приводит нас (как население страны) к необходимости своевременной диагностики туберкулеза. Особое внимание уделяется детям, поскольку очень важно «поймать» момент первичного инфицирования ребенка (а в России рано или поздно инфицируются абсолютно все), чтобы потом наблюдать за динамикой поведения бактерий в организме.

Для диагностики используются различные методы: прежде всего это туберкулиновые пробы (Манту и «Диаскинтест»), затем анализ крови (квантифероновый тест, Т-спот), ну и, конечно, рентген и флюорография.

Проба Манту

Всем детям делают туберкулиновые пробы — в частности, реакцию Манту, или просто «пуговку». Ставят ее с 12 месяцев до 7 лет включительно 1 раз в год или с 6 месяцев до 7 лет 2 раза в год, если ребенок не привит вакциной БЦЖ вследствие каких-либо причин. Дети, не вакцинированные БЦЖ, входят в группу риска по заболеванию туберкулезом и должны быть обследованы у фтизиатра чаще. Зачем это делается, да еще и так часто?

Читайте также:
История борьбы с туберкулезом

Сперва разберемся, для чего вообще нужна эта проба. Это, кстати, не прививка! Она не создает иммунитет. Основная ее задача — выявление первичного инфицирования. Так называют процесс первой встречи МБТ и нашего организма.

Дело в том, что БЦЖ тоже не дает иммунитета на всю жизнь, она только помогает справиться с инфекцией, не давая ей перейти в полноценное заболевание. А вот чтобы появился иммунитет, нужно, чтобы человек все же «познакомился» с настоящей бактерией.

Момент этого знакомства очень важен. Первая встреча, первое попадание МБТ в организм ребенка — это риск развития того самого полноценного заболевания, который сохраняется в течение года-двух. Потом МБТ, как правило, переходит в неактивную форму, «успокаивается» и выполняет уже защитную функцию, поддерживая противотуберкулезный иммунитет в течение всей жизни. Чтобы не пропустить момент инфицирования, делается проба Манту — с ее помощью фтизиатры оценивают, как меняется иммунный ответ организма.

Если реакции нет вообще никакой — ни покраснения, ни припухлости, — значит, организм не знаком с МБТ, иммунитета против туберкулеза у него нет, иммунная система не натренирована «спящими» бактериями. Например, так происходит, если ребенок не вакцинирован БЦЖ или если прививка уже потеряла свою силу, а первичное инфицирование еще не произошло. Во втором случае рекомендуют пройти ревакцинацию, в первом, если ребенка по каким-то причинам не прививают, — продолжают контроль (раз в полгода, чтобы уж точно не пропустить болезнь).

Если реакция есть, для ее оценки врачи сопоставляют множество факторов. Важны цвет и форма инфильтрата — места, куда вводили туберкулин: интенсивная окраска, пигментация, четкая форма и величина самой «пуговки» могут свидетельствовать о заражении. Учитываются также даты прививок БЦЖ (иммунитет особенно силен через 2–3 года после них), размеры следа, оставшегося после этих прививок, а также изменения реакции по сравнению с прошлыми годами. На дополнительные обследования обязательно направят ребенка, у которого:

• реакция впервые стала положительной без БЦЖ;
• организм отреагировал на пробу намного сильнее, чем обычно (диаметр стал на 6 и более мм больше);
• организм стабильно реагирует одинаково — размером инфильтрата от 12 мм;
• папула больше 17 мм.

Все это может быть признаком начала развития живой активной инфекции, которую особенно важно не пропустить в детском возрасте. Стабильная же «нормальная» положительная реакция означает, что все в порядке — бактерии в организме есть, они спят, иммунитет на страже. Тут возникает следующий вопрос: а вдруг они проснутся или к ним «в гости придут друзья» того же вида, да так, что иммунитет с ними не справится?

«Диаскинтест»

Для контроля подобных ситуаций и нужен «Диаскинтест». Его отличие от Манту состоит в том, что он как раз-таки выявляет туберкулез в активной стадии. Если с Манту важна динамика, то реакция на «Диаскинтест» (покраснение или папула любого размера) является грозным знамением и требует немедленного обследования на туберкулез.

Положительный «Диаскинтест» свидетельствует о наличии активного туберкулеза, а у инфицированных и вакцинированных лиц реакция на «Диаскинтест» отрицательная. Например, если мы поставим детям в возрасте 7–15 лет на одной руке пробу Манту, а на другой — «Диаскинтест», то проба Манту будет у большинства положительной (что говорит о наличии инфицирования МБТ), а «Диаскинтест» — отрицательным (значит, нет активного туберкулеза).

Почему бы не ставить «Диаскинтест» и детям до 7 лет, полностью заменив им пробу Манту? Это не так информативно, ведь отрицательная реакция на «Диаскинтест» говорит только об отсутствии активного туберкулеза, а инфицирован ребенок МБТ или нет, когда произошло инфицирование, нужна ли ему ревакцинация БЦЖ — на эти вопросы «Диаскинтест» ответы дать не может.

Альтернативные методы диагностики

Зачем нужны Манту и «Диаскинтест», мы разобрались, но существуют и другие способы выявления туберкулеза. Они обычно используются в тех случаях, когда родители по тем или иным причинам против кожных проб, к тому же, например, у Манту есть противопоказания — например, эпилепсия (отвод от пробы на всю жизнь), кожные болезни или заболевания в острой стадии. В таких случаях можно применить квантифероновый тест/Т-спот или рентген/флюорографию.

Отметим здесь, что, хотя де-юре можно обойтись и вообще без проверки на туберкулез, де-факто вам этого сделать никто не даст, увы, если ребенок посещает школу или садик. Почему? Если родители отказываются от всех методов обследования, то фтизиатр выдает справку о том, что сделать заключение о состоянии ребенка не представляется возможным. Статус ребенка не ясен! В этом случае вопрос о допуске ребенка в детсад или школу решает администрация, т. е. директор школы или заведующая детским садом, и далеко не всегда вопрос решается положительно.

Директор руководит образовательной организацией и должен обеспечить безопасность всех детей, находящихся на обучении. Не допускается наряду со здоровыми обследованными детьми пребывание необследованных. Отсюда получается, что либо ребенка проверяют на туберкулез, либо переводят на домашнее обучение. Рисковать никто не будет.

Но вернемся к альтернативным методам выявления туберкулеза. Предположим, родители отказались-таки от кожных проб по своим причинам, медицинским или личным. В таком случае вариантов действий у них два. Первый — это отправить ребенка на рентген (флюорографию, кстати, делают только с 15 лет), чтобы убедиться в отсутствии активного туберкулеза. При этом ребенок получает дозу облучения, хоть и небольшую.

Второй вариант — это сделать анализ крови на специальные антитела: квантифероновый тест или Т-спот (правильное название: T-SPOT.TB). Суть анализа — поиск гамма-интерферонов, выделяемых иммунными клетками в ответ на активность микобактерий. Точность определения при этом очень высокая. Но такие тесты не относятся к основным методам обследования на туберкулез, не входят в ОМС, их стоимость достаточно велика и они не всегда доступны, особенно в небольших городах и селах.

При текущей распространенности туберкулеза в России проверка всего населения, особенно детей, на наличие заболевания в активной или спящей форме действительно необходима. Выбор же, как именно проверять — анализ ли крови, облучение или просто кожная проба, — всегда остается за пациентом или его родителями.

Диагностика туберкулеза у взрослых

Туберкулез является одним из самых опасных и трудно диагностируемых заболеваний. Диагностика туберкулеза у взрослых на ранней стадии осложняется нетипичностью симптомов: такие характерные симптомы, как кровохарканье и изнуряющий болезненный кашель, в этот период встречаются крайне редко. Между тем, это заболевание, по данным ВОЗ, занимает первое место среди распространенных инфекционных заболеваний в мире и входит в десятку болезней, чаще всего приводящих к летальному исходу. Поэтому важны не только грамотное лечение, диагностика и профилактика, но и медицинская агитация: каждый взрослый человек должен знать, как провериться на туберкулез.

Важность своевременной диагностики

Конечно, на последних стадиях отличить туберкулез от схожих с ним острой пневмонии или рака легких возможно, но при этом будет упущено время. Наиболее эффективное лечение возможно лишь в начале заболевания. Кроме этого, типичные симптомы болезни проявляются чаще всего в активной фазе, когда пациент является источником заражения: поэтому своевременная диагностика туберкулеза у взрослых имеет также профилактическое значение.

Методы обследования

В настоящее время существует три наиболее эффективным метода обследования на туберкулез взрослого населения:

• флюорография легких (или расширенная рентгенография);
• бактериологическое исследование мокроты;
• туберкулиновые тесты.

Рентгенография

Снимки считаются наиболее информативными и позволяют быстро получить данные о наличии патологии в легких. Это обследование позволяет не только выявлять заболевание на ранних стадиях, но и осуществлять регулярный контроль за пациентами группы риска. Высокая информативность рентгенологических исследований дает также возможность дифференциальной диагностики: туберкулез важно сразу отличать от таких серьезных патологий, как онкологические заболевания легких, пневмония, некоторые болезни сердца, которые тоже требуют своевременного лечения. Также рентгенографический метод позволяет отслеживать эффективность назначенного лечения.

Лабораторные бактериологические тесты

Несмотря на высокую информативность флюорографии, иногда возникают ситуации, когда дифференциальный диагноз требует подтверждения другими методами. Кроме того, при подтвержденном диагнозе важно исключать возможность присоединения вторичной бактериальной инфекции. В этом случае самым эффективным является анализ мокроты: бактериологический посев и микроскопическое исследование мазка с окраской по Цилю-Нельсену.

Бактериологический посев может быть лишь дополнительным методом диагностики, так как требует много времени для получения точных результатов.

Материал для бактериологических тестов должен собираться по утрам в течение трех дней. При чем, не обязательно, чтобы у больного присутствовал кашель с мокротой. Если кашля нет, или пациент не может откашляться, собрать материал можно с помощью ингаляций изотонического раствора. Диагноз подтверждается, если хотя бы в одной из проб, собранных за три дня, были обнаружены микобактерии.

Туберкулиновые пробы

Пробы Манту, Пирке и диаскинтест применяются в основном при диагностике у детей: чем старше пациент, тем больше вероятность погрешностей результата. Ошибочные реакции могут быть в случае носительства, иммунных патологий, аллергических реакций, наличия скрытых или острых инфекционных заболеваний.

Чаще всего туберкулиновые пробы для взрослых используют при отборе здоровых людей, нуждающихся в ревакцинации БЦЖ. При этом их условия проживания должны быть эпидемиологически благоприятны, а возраст не должен превышать 30 лет. Дополнительная диагностика туберкулеза легких у взрослых с помощью туберкулиновых проб проводится для комплексной дифференциальной диагностики, с целью определения степени чувствительности больного к токсинам микобактерий и туберкулину, а также для уточнения активности микобактерий в организме больного.

Профилактическая диагностика

С целью профилактического обследования населения используется только флюорография: лабораторные методики и туберкулиновые тесты являются лишь дополнительными. Флюорографическое исследование доступно населению без направления врача. Но участковые врачи, сотрудники регистратуры и другие медицинские работники постоянно должны доносить до населения информацию о том, как провериться на туберкулез взрослому человеку: большинство пациентов не слишком серьезно относятся к этому обследованию.

Профилактическая диагностика — это забота не только врачей, но и других ответственных лиц. Флюорографическое исследование входит в список обязательных для диспансеризации при устройстве на работу, получении различных справок.

Туберкулез у взрослых

Туберкулез представляет собой серьезное инфекционное заболевание, которое вызывается микобактерией. В большинстве случаев его возникновение сопряжено с ослаблением иммунитета человека. Стоит отметить, что бактерии, вызывающие симптомы туберкулеза у взрослых, распространены повсеместно: в почве, в воде, а также в организме человека и животных. Однако активно размножаться они начинают только при наличии благоприятных условий, в числе которых наличие хронических заболеваний, переохлаждение, нервное перенапряжение. Инкубационный период, как правило, составляет 3-12 недель, в некоторых случаях он может длиться на протяжении нескольких лет. При туберкулезе легких симптомы поражения у взрослых наблюдаются также в бронхах, трахее и внутригрудных лимфоузлах. В зависимости от степени выделения патогенных микроорганизмов во внешнюю среду, заболевание подразделяют на открытую и закрытую формы.

Симптомы у взрослого

При поражении легких микобактериями признаки заболевания довольно схожи с другими недугами, в связи с чем его зачастую не удается своевременно диагностировать. Симптомы первичного туберкулеза у взрослых следующие:

• недомогание;
• падение трудоспособности, утомляемость;
• повышенная потливость;
• снижение аппетита и как следствие — массы тела;
• увеличение лимфоузлов;
• повышение температуры тела до субфебрильных значений;
• плохое настроение, апатия.

Со стороны органов дыхания наблюдаются и другие признаки первичного туберкулеза легких у взрослых. К ним относится:

• кашель;
• появление примесей крови в мокроте;
• одышка;
• боль в грудине, которая усиливается во время кашля.

При развитии осложнений у больного могут появиться некоторые сопутствующие симптомы, например, светобоязнь, тошнота, боль в пояснице, ухудшение зрения. Если не уделить должного внимания первым признакам туберкулеза легких у взрослых, воспалительный процесс способен спровоцировать:

• дыхательную и сердечную недостаточность;
• плеврит;
• пневмоторакс;
• кровотечение в легких;
• распространение микобактерий на другие органы.

Первые признаки туберкулеза на ранних стадиях

Воспалительный процесс в легких, вызванный микобактериями, часто маскируется под другие заболевания. Уверенно идентифицировать его может только опытный медицинский специалист. Как правило, симптомы определяются возрастом больного и индивидуальными свойствами его организма. Первыми признаками туберкулеза легких на ранних стадиях у взрослых принято считать:

• потерю аппетита;
• ухудшение сна;
• постоянно удерживающуюся субфебрильную температуру тела;
• ухудшение общего состояния;
• активное потоотделение в ночное время;
• сухой кашель, обостряющийся утром и вечером;
• выделение мокроты с прожилками крови.

Причины

Признаки туберкулеза у взрослых появляются только после того, как в организме начала активно размножаться палочка Коха. При этом стоит отметить, что почти все люди являются ее потенциальными носителями. Однако существуют факторы, существенно повышающие риск заболеть туберкулезом легких, симптомы которого у взрослых выражены довольно ярко. Среди причин стоит отметить:

• недостаточное поступление в организм с пищей витаминов и полезных веществ;
• переохлаждение;
• контакт с человеком, больным туберкулезом;
• увлечение наркотиками;
• тяжелая форма хронического воспалительного заболевания;
• чрезмерная физическая активность;
• нервное перенапряжение.

Заражение происходит преимущественно воздушно-капельным путем. Инфекция передается вместе с микрочастицами мокроты или слюны человека с открытой формой туберкулеза. Кроме того, заразиться могут люди, использующие посуду, белье или предметы личной гигиены больного. Возбудитель может проникнуть в организм и через некоторые продукты питания, например, мясо. Если признакам туберкулеза у взрослых не уделили должного внимания, в частности, до беременности, есть вероятность, что инфекция передастся от матери к плоду.

Какой врач лечит туберкулез у взрослых?

При наличии признаков туберкулеза у взрослых необходимо как можно скорее проконсультироваться с медицинским специалистом. Лечением этого заболевания занимаются:

До того как будет проведен общий осмотр, врач обязан задать пациенту ряд вопросов. Например:

1. Какие признаки туберкулеза легких у взрослых присутствуют у больного?
2. Когда и при каких обстоятельствах они проявились?
3. Как развивалось заболевание?
4. Был ли факт контакта с человеком, имеющим открытую форму туберкулеза?
5. Как давно пациент переносил воспалительные заболевания?

На основании имеющихся признаков туберкулеза на ранних стадиях у взрослых врач проводит дальнейший осмотр кожи и слизистых оболочек, грудной клетки и лимфоузлов. Легкие прослушивают при помощи фонендоскопа. Чтобы выявить структурные изменения, дополнительно может потребоваться рентгенография или УЗИ органов грудной клетки, бронхоскопия. Для поиска микобактерий в организме исследуют мокроту и мочу, а также проводят туберкулиновую пробу.

Методы лечения

Наличие признаков легочного туберкулеза даже на ранних стадиях у взрослых требует госпитализации пациента в специализированный тубдиспансер. Лечение предусматривает следующие методы:

• Применение антибиотиков. Они угнетают активность туберкулиновых бактерий, и снижают воспаление.
• Кислородотерапию. Она предусматривает ингаляцию с помощью специальных концентраторов.
• Клапанную бронхлоблокацию.
• Дыхательную гимнастику.
• Прием препаратов, способствующих повышению иммунитета.
• Санаторно-курортную терапию. Если у пациента был диагностирован туберкулез, а его симптомы и первые признаки у взрослых выражены достаточно ярко, ему прописывают пребывание в горных курортах с разреженным воздухом. Это способствует снижению активности и размножения патогенных микроорганизмов.
• Хирургическую операцию. Она необходима в том случае, если заболевание вызвало необратимые изменения в легких. При этом удаляется весь орган или его часть, а также плевра.

Для проведения резекции легкого у больного должны быть определенные показания. Например: