Стоматологический Центр Улыбки – стоматология для всей семьи

Стоматологический Центр Улыбки – стоматология для всей семьи!

Эндодонтия

Выведение пломбировочного материала за пределы корня зуба.

До недавнего времени существовало понятие, что эндодонтическое лечение зуба при всех формах хронического периодонтита должно заканчиваться пломбированием канала с выведением пломби­ровочного материала «за верхушку». В настоящее время такой подход серьезно пересмотрен, и считается ошибкой.
Это осложнение возникает как следствие нескольких причин:
1. Неправильное определение дли­ны канала, в результате чего эндодонтический инструмент пер­форирует апекс и механическая обработка проводится за преде­лами канала, в периапикальных тканях.
2. Недостаточное оснащение врачей современное эндодонтической аппаратурой увеличивает вероятность неправильного формирования апикального уступа и
чрезмерного раскрытия апикаль­ного отверстия.
3. Использование механического каналонаполнителя на высокой скорости всегда приводит к выведению пломбировочное материала за верхушку зуба.
4. Неправильная эндодонтическая обработка нижней трети канала без формирования апикального уступа.
5. В случае резорбции верхушки корня при наличии хронических периапикальных и воспалитель­но-деструктивных очагов верхушечное сужение, как правило, отсутствует. Апикальное отверстие значительно расширено и после механической обработки увеличивается еще больше. Это делает практически невозможным формирование апикального уступа и дальнейшую качественную конденсацию пломбировочного материала в этой области.

Необходимо отметить, что при эндодонтическом лечении важно не только пломбирование канала на уровне апикального отверстия. В свете современных представлений об осложнениях лечения на этапе подго­товки канала к пломбированию выведение продуктов распада пульпы и ан­тисептических препаратов (паркан, хлоргексидин и т. д.), приводит к постпломбировочной боли, которая чаще является ответной реакцией на инфицирование и раздражение периапикальных тканей этими веществами.

Большое значение также имеет химический состав выведенного ма­териала. Несмотря на высокие требования, предъявляемые к ним (биосов­местимость, сохранение стабильных размеров, обеспечение герметизма канала, нерастворимость, асептич-ность), все материалы могут оказывать как механическое, так и химическое раздражающее воздействие. К сожалению, в практическом здравоохранении до настоящего времени используется резорцин-формалиновая жидкость и паста, обладающая сильным раздражающим и повреждающим действиями.

Клиническая картина при чрезмерном выведении материала за верхушку обусловлена анатомическими особенностями верхней и нижней челюстей. Отсутствие в периапикальных тканях выраженных деструктивных изменений, как правило, не позволяет вывести за пределы верхушки корня большое количество пломбировочного материала. Однако встречаются случаи, когда выводилось большое количество пломбировочного материала за верхушку зуба с интактным периодонтом при лечении пульпита. Эта картина наблюдалась как на верхних, так и на нижней челюстях.

При наличии периапикальных деструктивных процессов выведение пломбировочного материала чаще всего приводит к обострению хронического воспаления, проявляющегося появлением боли, повышением температуры, отеком окружающих мягких тканей (периостальными реакциями).

При пломбировании моляров и премоляров верхних челюстей излишек пломбировочного материала чаще всего локализуется в верхнечелюстном синусе или под слизистой оболочкой пазухи и является причиной развития одонтогенного гайморита. Реакция на инородное тело будет более выражена при наличии патологических изменений в пазухе до момента его попадания туда, а также она зависит от агрессивности самого пломбировочного материала. При выведении материала в области мояров и премоляров нижней челюсти вероятно его попадание в нижнечелюстной канал или в область ментального отверстия, что сопровождается онемением губы и подбородка соответствующей стороны (симптом Венсана). Дегенеративные изменения нервного волокна напрямую зависят от химического состава пломбировочного материала, длительности его нахождения в области нервного волокна.

В некоторых случаях инородные тела, попадая в мягкие ткани, либо инкапсулируются и никак себя клини­чески не проявляют, либо вызывают воспаление с последующим нагноением.
При выявлении инородного тела в периапикальных тканях врачебная тактика должна быть индивидуальной в каждом конкретном случае. Определяющим в решении вопроса об удалении или оставлении инородного тела должен быть характер жалоб, их длительность, наличие обострения патологического процесса, его локализация.

При наличии показаний суть хирургического вмешательства заключается в следующем. После проведения проводниковой анестезии отслаивается слизисто-надкостничный лоскут соответственно области выведенного пломбировочного материала. В тех клинических ситуациях, когда инородное тело определяется в мягких тканях или под слизистой оболочкой, после отслаивания слизисто-надкостничного лоскута инкапсулированный материал удаляется из-под надкостницы.

В зависимости от места нахождения материала наружную кортикальную пластинку трепанируют по проекции последнего. Необходимо отметить, что часть материала может выпиливаться с костью, так как он локализуется в толще альвеолярной кости. Далее материал выскабливается из костномозгового пространства. При наличии материала в верхнечелюстной пазухе удаляется не только он, но и полипозная, измененная слизистая вокруг него. При выраженных патологических изменениях в верхнечелюстной пазухе операция проводится по типу радикальной гайморотомии с созданием соустья с нижними носовым ходом и тампонадой м пазухи.

Необходимо отметить, что успех хирургического лечения и, соответственно, послеоперационного течения определяется давностью локализации материала и его воздействием на окружающую костную и нервную ткань. Выявлено, что наиболее токсичными для нервной ткани являются формалинсодержащие пасты, которые широко используются у нас в стране. Чем раньше удаляется материал из нижнечелюстного канала, области ментального и резцового отверстий, тем легче протекает реабилитационный период и восстановление чувствительности соответствующих областей происходит практиче­ски сразу. Как правило, восстановление нарушенной чувствительности происходит в течение 3-6-12 месяцев.

Лучшим лечением такого осложнения эндодонтического вмешательства, как выведение пломбировочного материала в периапикальные ткани, является профилактика. Поэтому врачам-терапевтам необходимо строго придерживаться всех правил при осуществлении эндодонтических мероприятий, а при пломбировании анатомически близко расположенных верхушек корней зубов к нижнечелюстному каналу или верхнечелюстному синусу исключить применение агрессивных паст.

Таким образом, диагностика и ле­чение данной патологии является сложной, но чрезвычайно актуальной задачей и требует серьезного индивидуального подхода.

Выход пломбировочного материала за пределы зуба

Консультация

Здравствуйте. Уже недели 3 болит болят зубы с правой стороны. Обойдя 4- х врачей и сделав снимки пришли к следующему выводу: нижнюю 6- ку перелечивать, т. к. плохо пролечили, остался кариес, близко нерв, который дает чувствительность ( с момента лечения прошло 2 недели), нижняя 8- ка в процессе лечения (на снимке с временной пломбой), больше всего меня беспокоит ноющими болями верхняя 7- ка. 3 врача не смогли определить, что не так, т. к. у 2- х не было рентгена, один сказал про чувствительность зуба и посоветовал чистить спец. пастой. Пошла в самую дорогую и укомплектованную техникой клинику в городе в итоге, у врача подозрение, что в 7- ке вышел пломбировочный материал за пределы зуба. Она сказала, что если пломбировали гутаперчей, то помочь мне не могут – и что только удаление. Эту 7- ку я лечила ровно год назад тоже в солидной клинике. Зуб год не болел, заболел после того как я надкусила что- то твердое: резкая боль, потом ноющая. Разве такое может быть, чтобы целый год этот пломбировочный материал мне не мешал, а теперь беспокоит. По снимку – что вы можете сказать? И еще: врач, как временную меру (скоро я уезжаю в отпуск за границу), предложила пропить антибиотик и ибупрофен – целесообразно ли это? Спасибо

Гарантированный ответ в течение часа

Ответы врачей

Здравствуйте, Юлия! С праздником вас! Насчет вашей проблемы: сразу скажу, что в 7 зубе гуттаперча выведена солидно. Не могу 100% сказать, что это именно вина врача, так как не стоял за спиной при лечении: вдруг имели место форс- мажорные обстоятельства.
В любом случае этот видимый на снимке “свиной хвостик” (назовем его так) называется просто – осложнение. Теперь о том, почему это “дело” не беспокоило. Дело в том, что для некоторых осложнений после лечения каналов нужен пусковой механизм. Нередко именно травматическая нагрузка на леченный зуб приводит к возникновению обострения. Именно обострения, так как ноющая боль в пломбированном зубе – это результат именно обострения на фоне имеющегося осложнения после лечения.
То, что вам назначили антибиотик – это попытка “замазать” симптомы, но это не избавит вас от перспективы в будущем столкнуться с проблемами повторно. Уверен, что важно перелечить зуб заново, акцент сделать на извлечении гуттаперчи. Не понимаю, почему врач считает гуттаперчу сложной ситуацией, а что тогда говорят, если канал запломбирован цементом или резорцин- формалиновой пастой? Для извлечение гуттаперчи нужен препарат для распломбировки гутты, ультразвуковая активация, в крайнем случае – микроскоп. Удачного вам перелечивания и отдыха! Спасибо за вопрос!

2016-06-12 22:43:02

Святослав Янкин

Спасибо большое за такой подробный ответ. Хотела еще уточнить:
1) а физиолечение в моем случае не может помочь?
2) врач должен в таком случае перелечить бесплатно? (или такой вопрос не этичен?)))))))))))))))
3) 8- ка, как я писала в процессе лечения: удалили нерв и запломбировали каналы, сегдня повторный прием для установки постоянной пломбы. Каналы пройти полностью не получается (я и так думала, что рот у меня порвется), но врач сказала, что использовала спец. пасту для труднопроходимых каналов – есть такая?), сейчас этот зуб не может давать боль? Просто боль такая смазанная, что я не могу определить от чего она: 7 верхний или 8 нижний или вообще 6 нижний (с нервом). Уезжаю скоро за границу – переживаю, чтобы не разболелся. Врач пообещала, что он постоит еще несколько лет – с этой целью и лечила, но есть сомнения, т. к. первый раз у этого врача лечила. Спасибо еще раз.

Возможности использование пьезохирургии при удалении пломбировочного материала

Возможности использование пьезохирургии при удалении пломбировочного материала из нижнечелюстного канала

В последние годы ультразвук играет все большую роль в научных исследованиях. Успешно проведены теоретические и экспериментальные исследования в области ультразвуковой кавитации и акустических течений, позволившие разработать новые технологические процессы, протекающие при воздействии ультразвука в жидкой фазе.

Наряду с теоретическими и экспериментальными исследованиями в области ультразвука выполнено много практических работ. Разработаны универсальные и специальные ультразвуковые установки, генераторы с повышенной частотой и новой системой охлаждения, позволяющие при малой травме окружающих тканей выполнить технически сложные вмешательства.

В настоящее время совершенствование методов малоинвазивной техники при хирургических вмешательствах в полости рта является актуальной задачей в стоматологии.

Пьезоэлектрические аппараты относятся к аппаратам последнего поколения, у которых принцип воспроизведения колебаний основан на растяжении кристаллов в поле переменного электрического тока.

Пьезоэлектрические аппараты начали применять с 2001 г. в стоматологической практике. С 2005 г. эти аппараты активно внедрялись в хирургическую стоматологию при операциях на костной ткани.

По мнению многих авторов, эти приборы не генерируют большого количества тепла и тем самым оказывают наименее повреждающее действие на ткани зуба, окружающую костную ткань и анатомические образования, расположенные рядом с операционным полем.

Выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал при лечении зубов на нижней челюсти является одним из опасных осложнений эндодонтического лечения.

Возникающее осложнение вызывает у пациента сильную боль, потерю чувствительности группы зубов, слизистой оболочки и кожи со стороны поражения.

Сегодня многими врачами был доказан тот факт, что своевременно начатое хирургическое лечение позволяет сократить сроки восстановления временно утраченной функции нерва.

Одним из аспектов хорошей регенерации тканей при операциях в челюстно-лицевой области является малая травматичность и инвазивность.

Применение пьезоэлектрических аппаратов при операциях в амбулаторной практике в наибольшей степени отвечает данным требованиям.

В своей практике для удаления пломбировочного материала из нижнечелюстного канала мы применяли аппарат PIEZOSURGERY II (производство фирмы Mectron S.r.I., Италия).

Под проводниковой и инфильтрационной анестезией хирургический доступ к нижнечелюстному каналу осуществляли через разрез по переходной складке длиной 4 см. Отслаивали слизисто-надкостничный лоскут, перфорировали кортикальную пластинку насадкой ОР3, ЕХ1, ОТ2 в режиме кость, проводили трепанацию передней стенки канала. Далее в режиме мягких тканей насадкой ОТ1 осуществляли ревизию канала.

Благодаря постоянной подаче физиологического раствора на рабочую часть инструмента, пломбировочный материал под воздействием ультразвука дробится и вымывается одновременно. Эта методика позволяет сохранить сосудисто-нервный пучок и предотвратить его от возможного повреждения. Далее проводилась резекция верхушки корня, в результате лечения которого возникло осложнение.

Образовавшийся костный дефект мы закрывали рассасывающей двухслойной мембраной Bio-Gide, которая позволяет избежать транспозиции мягких тканей в дефект и ускоряет формирование передней стенки канала. Укладывали на место слизисто-надкостничный лоскут. Рану ушивали.

Учитывая тот факт, что выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал у пациентов вызывает нарушение иннервации, что, в свою очередь, проявляется участком парестезии с пораженной стороны. В результате этого болевой симптом у этой категории пациентов бывает различным.

После проведенного хирургического вмешательства пациенты предъявляли жалобы на боли в зоне вмешательства только в 10% случаев из всех обратившихся. Участок парестезии у пациентов после вмешательства незначительно уменьшался на 3-4- е сутки.

Следует отметить тот факт, что изменениям быстрее подвергался участок парестезии, где проводили воздействие с помощью ультразвука.

По результатам нашего исследования можно сделать выводы, что в течение послеоперационного периода у пациентов отмечалось отсутствие болевой реакции, не выражен послеоперационный отек. На протяжении 1-го месяца начинают появляться первые признаки восстановления чувствительности, характеризующиеся уменьшением зоны парестезии. Однако следует отметить, что хорошая реабилитация пациентов после удаления пломбировочного материала из нижнечелюстного канала зависит от продолжительности нахождения пломбировочного материала в нижнечелюстном канале, от токсичности материала и степени травмы тканей во время проведения оперативного вмешательства.

Результаты проведенного исследования доказывают обоснованное применение аппаратов с пьезоэлектрическим эффектом для удаления пломбировочного материала из нижнечелюстного канала, что, в свою очередь, позволяет повысить качество лечения пациентов данной группы.

О.Б. Ненадова, А.С. Воронов, З.К. Дулаева
ГОУ ВПО «МГМСУ»