Записки детского врача

Записки детского врача

Медицинский блог по педиатрии

Лечение коклюша

Коклюш это инфекционное заболевание с длительным течением, при котором применение лекарств, уход и время являются главными факторами выздоровления.
Что бы лечение коклюша было успешным нужно придерживаться определенных правил:

Создание для больных условий внешней среды и надлежащего режима:

• Желательно госпитализировать детей до 1 года, в связи с возможностью апноэ и развитию других опасных осложнений;
• Постельный режим назначается только при лихорадке и тяжелых осложнениях;
• Ребенка с тяжелой формой коклюша (особенно до 1 года) помещают в тихую, затемненную комнату. Это необходимо что бы его меньше беспокоить, внешние раздражители могут вызвать тяжелый приступ с апноэ;
• Организовать правильный режим для больного, так как в половине случаях приступы возникают при осмотре, различных манипуляциях, введения лекарств и других внешних раздражителях;
• У детей старшего возраста организовать досуг с различными отвлекающими занятиями и играми (во время игры реже возникают приступы кашля);
• Исключить различные физические и эмоциональные раздражители, которые могут вызвать приступ;
• Большое значение отводится рациональному питанию. Так как у больных часто приступ заканчивается рвотой, то пищу нужно давать с меньшими интервалами и маленькими порциями. После рвоты через 20-30 минут можно докормить ребенка. Пища должна быть полужидкой и богатой витаминами, быть полноценной и калорийной;
• Длительное пребывание на свежем воздухе благоприятно влияет на самочувствие больного (реже возникают приступы кашля).
  Летом желательно пребывать больному на свежем воздухе в течение всего дня. В зимнее время нужно учитывать температуру воздуха (нельзя гулять при температуре ниже -10С) и состояние больного (нельзя гулять при поражении носоглотки и пневмонии с сердечнососудистыми нарушениями).
  В комнате, где пребывает больной, температура воздуха должна быть не более 21-23 0 С, необходимо частое проветривание комнаты.

Этиотропное лечение

Всем больным, в первые 3 недели от начала заболевания, назначается эритромицин или другой антибиотик с группы макролидов в дозах соответственно возрасту (с позиции доказательной медицины оптимальными препаратами являются азитромицин и кларитромицин). Длительность курса составляет 14 дней (для азитромицина – 5 дней). При непереносимости макролидов используют триметоприм /сульфаметоксазол, ампициллин, на протяжении 14 дней.

Назначение этиотропной терапии после 3 недель от начала заболевания патогенетически не обосновано и решается индивидуально.

У новорожденных рекомендуют назначать азитромицин в дозе 10 мг/кг перорально на протяжении 5-7 дней или цефтриаксон, или меронем. Эритромицин для лечения детей первых месяцев жизни не следует использовать, поскольку подтверждена связь назначения эритромицина с развитием стеноза пилорического отдела желудка.

Симптоматическая терапия

Для уменьшения интенсивности и частоты кашля назначают препараты с противокашлевым действием, в частности средства на основе бутамирата дигидрогенцитрата – противокашлевого средства периферического действия, которое не приводит к зависимости, не угнетают дыхательный центр.

Согласно с данными доказательной медицины, иммуноглобулины, кортикостероиды, антагонисты β-адренорецепторов не рекомендуются для лечения больных на коклюш.
Эти препараты могут быть применены при развитии осложнений коклюша (пневмонии, развитии ателектазов, энцефалопатии, судорожном синдроме и др.).

Наблюдение за больными младенцами предусматривает мониторинг жизненных функций, эпизодов апноэ, частое отсасывание слизи с дыхательных путей, обеспечение адекватной оксигенотерапии, парентеральной гидратации, коррекцию гипогликемии, парентеральное питание.

Для предотвращения возникновения приступов с апноэ традиционно используют аминазин с расчета 1-2,5 мг/кг в сутки в/м, разделив на 2 введения перед дневным и ночным сном (только в стационаре, под контролем АД).
Также можно использовать перорально литическую смесь с аминазином.

Литическая смесь с аминазином:

— Аминазин 2,5% — 1мл
— Новокаин 0,5% — 10 мл
— Глюкоза 5% — 50 мл

Литическую смесь младшим детям назначают по 1 чайной ложке, старшим по 1 десертной ложке три раза в день.
С этой же целью можно использовать диазепам в дозе 0,3 мг/кг массы тела в/м (старшим детям можно назначать перорально в таблетках).

Во время приступа нельзя оставлять ребенка одного. Следует посадить его и удерживать, слегка наклонив к переду, предварительно поставив сбоку любую емкость, где бы ребенок мог выплюнуть откашлянную слизь, или рвоту.

Для грудных детей очень важно отсасывание слизи из глотки и применение оксигенотерапии после тяжелого приступа кашля.
Показанием к проведению ИВЛ у детей являются апноэ, дыхательная недостаточность, судороги.

В случае возникновения апноэ необходимо максимально быстро возобновить проходимость дыхательных путей. Нос, ротовую полость освобождают от слизи, рвотных масс. Дыхательные движения возобновляют путем ритмического нажатия руками на грудную клетку ребенка, использованием ручных респираторов, подачи через маску кислорода. При частых длительных апноэ, возникновении судорог ребенка переводят в отделение реанимации, где решают вопрос о необходимости проведения ИВЛ и коррекции витальных функций.

Профилактика

Вакцинацию против коклюша проводят детям в 3-, 4-, 5- месячном возрасте ацеллюлярной коклюшной вакциной, которая входит в состав комбинированных вакцин (против дифтерии, столбняка, или против полиомиелита, гемофильной инфекции, вирусного гепатита В), ревакцинацию проводят в возрасте 18 месяцев. Сегодня в мире обсуждается вопрос проведения вакцинации против коклюша у подростков и взрослых в связи со значительным повышением заболеваемости в этих возрастных группах.

Важнейшим условием успешного проведения противоэпидемических мероприятий является ранняя диагностика этого заболевания.
Изолируют больного на 30 дней от начала заболевания. На контактных детей до 7 лет, не привитых и не болевших коклюшем, накладывают карантин 14 дней с момента изоляции больного, при невозможности разъединить на 25 дней от начала кашля у больного.
Все дети, находившиеся в контакте с больным, подлежат обследованию на носительство.

Высокий риск развития тяжелого или осложненного течения коклюша имеют:

• Дети 1-го года жизни, особенно до 4 месяцев жизни;
• Дети с хроническими легочными заболеваниями, муковисцидозом, болезнями которые сопровождаются дыхательной недостаточностью;
• Дети с иммунодефицитными заболеваниями;
• Беременные в III триместре.

Лицам с группы риска следует избегать контакта, как с больными на коклюш, так и с людьми которые кашляют. При непосредственном контакте с больным или пребывании с ним в помещении на протяжении 1 часа пациенту с группы риска следует профилактически назначать антибактериальные средства.

Рекомендуемые препараты для профилактики коклюша после контакта с больным на коклюш:

• Азитромицин — 10 мг/кг 1 раз в день, 5 дней;
• Эритромицин — 40-50 мг/кг в сутки, в 4 приема, 14 дней;
• Кларитромицин — 15 мг/кг в сутки, в 2 приема, 7 дней;
• Триметоприм /сульфаметоксазол — 40 мг/кг в сутки, в 2 приема, 14 дней.

Такие же дозы применяются и для лечения коклюша.

В заключение основные положения о коклюше:

• Дети инфицируются Bordetella pertussis от сверстников или старших лиц;
• Подростки и взрослые переносят коклюш в субклинических формах, однако нет данных в этих возрастных группах;
• Дети, больные на коклюш, часто не имеют никаких симптомов в период между приступами кашля;
• Вакцинация или перенесенное заболевание не обеспечивает положительный иммунитет;
• Очень тяжело болеют младенцы первых месяцев жизни, у них коклюш протекает без репризов, но с эпизодами апноэ и часто осложняется пневмонией, энцефалопатией, легочной гипертензией;
• Избегание контакта с больными, вакцинация и профилактика макролидами являются действенными мерами предотвращения заболевания у детей и младенцев.

Об этиологии, патогенезе, клинике коклюша можно почитать в предыдущей статье.

• Инфекционные болезни у детей. С.А. Крамарев О.Б. Надраги. Киев. 2010 год.
• Клиника, диагностика, лечение и профилактика инфекционных заболеваний у детей. С.А. Крамарев Киев 2010 г.

Просмотр полной версии : Коклюш

В семье три ребенка, старший 12 лет (привит), средняя 5 лет (привита), младший 3 месяца (не привит) + супруга (привита)

У Старшего более месяца кашель, 17.10 он вместе со средней был на осмотре у педиатра, диагноз острый трахеит был поставлен только старшему + педиатр сказала что кашлять будет долго.

При этом уже с 11.10 кашель начался у супруги, 18.10 начался кашель у средней, 21.10 начался кашель у младшего.

В данный момент температуры ни у кого нет, насморка нет, горло не болит, жалоб кроме кашля нет.

В начальных стадиях кашель был сухим, в данный момент у всех кашель влажный. У старшего мокрота почти не отходила, у средней мокрота отходила в небольших количествах, у супруги отходит в больших количествах, у младшего иногда срыгивание мокротой после кашля.

Две последние ночи у супруги сильный приступообразный кашель, провоцируемый пересыханием и першением в горле, после откашливания мокротой становится легче.

У младшего сегодня частота кашля увеличилась и стала более продолжительной.

Супруга сегодня ходила к терапевту который сказал сдать анализы крови на исключение коклюша, так как клинические анализы крови и общее состояние в норме.

После этого супруга подняла панику и описав ситуацию педиатру по телефону заочно получила диагноз коклюш с назначением самому младшему антибиотика – амоксиклав. После приема антибиотика у младшего кашель только усилился.

Лечатся: Старший – ингаляции с боржоми (говорит после них легче); Средняя – ингаляции с физ. раствором (улучшения нет); Младший – ингаляции с физ. раствором (улучшения нет); Супруга – ингаляции с беродуалом и физ. раствором (после них легче). Все кроме младшего принимают антигистаминные.

Хотелось бы понять на сколько то что выше описано подходит под коклюш и насколько целесообразно назначение такого антибиотика младшему?

P.S. Сам в 20 числах перенес гайморит, лечение антибиотиком супрекс + промывание, у меня одного кашля нет.

В продолжение темы.

Сегодня был педиатр из поликлиники, тоже теперь ставит подозрение на коклюш. Сказано сдать анализы на IgM/IgА сказал сдать только самому младшему, так как с его слов остальным сдавать уже смысла нет, так ли это?

И еще вопрос, в Ивитро берут анализ только на IgG на что правильно сдавать?

В итоге младший вчера госпитализирован в инфекционное отделение тушинской больницы по направлению из поликлиники, с диагнозом коклюш под вопросом.

При поступлении сделали рентген (воспаления нет) и анализ крови (со слов врача общий анализ крови больше был похож на ОРВИ).

Так-же выяснилось что у старшего в классе в начале сентября заболела коклюшем девочка, о том что у неё был коклюш не кого в классе не оповестили (узнали об этом только сегодня).

Из лечения назначен клацид и линекс, и то и другое ребенок принмать отказывается, сплевывает основную массу.

Сегодня под вечер начался характерный коклюшный кашель с моментами удушья, супруга лежит с ним.

Только что пришли результаты его анализы по коклюшу IGm,IGa, IGg, все отрицательные.

Супруга в паническом состоянии (состояние паники у неё с момента рождения третьего плюс ко всему начиталась про коклюш у новорожденных).

Подскажите (я понимаю что не совсем наверно к месту такие вопросы) как её удаленно успокоить и что ей делать в случае начала приступа, так как оставить ребенка при начале приступа и бежать к медсестре она боится.

Спасибо на реакцию в теме.

Мазок на PCR взяли при поступлении, ждем результата, но говорят что он тоже может быть отрицательным так как ребенок на момент поступления принимал амоксиклав. Лечащий врач из больницы сказала сдать IGm, IGa, IGg только старшему. Результаты будут завтра.
Из лечения пока дают клацид, ингаляции беродуалом и протаргол в нос. Супруге сказали считать кашлевые приступы, на данный момент с утра насчитала 15.

Пришли анализы старшего:

IGg= 69,85
IGm= обнаружено
IGa= не обнаружено

Вопрос вдогонку, старшему с учетом того что болеть он начал в начале октября можно контактировать с другими детьми? Среднею мы с первых дней кашля ограничили от посещения сада, хоть нам наш педиатр и говорил что все нормально.

Добрый вечер, старший не получал лечением антибиотиками, средняя 5 дней пила амоксиклав. И старший и средняя дышат через ингалятор физ. раствором + с утра принимают имунорикс + на ночь антигистаминные.

Средняя за сутки кашляет сухим кашлем (без репризов и не сильно мучительным) раз 5, старший до 12.

Самый младший пока в больнице, ему отменили беродуал, продолжает прием клацида + назначили синекод (почему то дают в сиропе по 0,5мл) у самого младшего примерно 15-20 приступов за сутки.

Вчера младшего выписали из инфекционной больницы, пробыли там 10 ночей. Диагноз – коклюш клинический средне-тяжелый.

С 03.11 из всех лекарств оставили только синекод.

В данный момент лечимся дома. Гуляем два раза по часу – полтора, дома постоянно работает пароувлажнитель.

Количество кашлевых приступов уменьшилось. Но временами появилось подавливание во сне мокротой-слюнями и звук клокотания. Синекод принимаем по 10 капель 4 раза в день.

Вопрос можно ли с приемом синекода дышать физраствором? Не будет ли от этого эффекта муколитиков (я так понимаю что их принимать вместе с синекодом нельзя). И имеет смысл принимать антигистаминные препараты?

И можно ли снизить дозировку синекода?, так как но фоне его приема мокрота почти не отходит.

Добрый день, опять проблема.

Ребенок был выписан 06.11.2015 года, 09.11 в ночь опять попал в больницу подозревали ротовирус (был стул за сутки 10 раз, поднялась температура 37,7, были сильные боли в животе и метеоризм) при поступлении сделали узи брюшной полости, все органы что разглядели в норме, но много газов. Взяли мазок из попы и кал на различные исследования, в результате по эти анализам все вроде в норме.
На утро температура была 37,7, был зеленый стул, назначили боботик – 4 раза в день по 15 капель, бифидумбактерин – 2 раза в день, смекту на ночь.

В анализе крови при поступлении повышены лейкоциты до 20.

В течении дня 10.11 стал чувствовать себя лучше, температура прошла, за день два раза был стул зеленого цвета. 11.11 зеленый стул был только утром, вечером был уже желтоватый. Температуры нет.

12.11 утром пришел анализ мочи в нем повышены лейкоциты и эритроциты и то и другое по 15. Анализ пересдали результаты в 16:00 пришли аналогичные.

На основании этих анализов выписывать не стали (хотя планировали), новых препаратов не назначили, назначили пересдачу мочи каждый день и УЗИ только на понедельник. У ребенка участился кашель (который почти сошел на нет) скорее всего из-за снижения дозы синекода (оставили два раза в день), в палате очень душно, даже с открытым окном.

Врачи никакой диагноз не ставят, подозревают инфекцию мочевыводящих путей.

Скажите можно ли нам лечится дома амбулаторно или необходимо находится в стационаре? Ребенок чувствует себя лучше, капризничает намного меньше, аппетит есть. температуры нет. Очень беспокоит духота, нахождение в инфекционной больнице и супруга похоже реально не может себя нормально контролировать в психологическом плане, постоянные истерики .

Коклюш у детей: как «убить» кашель, который «убивает» малышей?

Коклюш — коварная инфекция, особенно у детей

Коклюш — это болезнь со 100-процентной восприимчивостью. Это значит, что если у человека (и особенно у ребенка) нет прививки от коклюша, и он еще ни разу им не болел, то встретив в природе коклюшную палочку, которая передается воздушно-капельным путем и вызывает инфекцию коклюша, этот человек заболеет обязательно. И чем младше ребенок — тем тяжелее будет проходить болезнь.

Увы, но даже если ребенку была проведена вакцинация против коклюша, то гарантии от инфицирования нет никакой — заболеть все равно возможно. Однако, своевременная прививка дает огромное преимущество — во-первых, шансы заболеть сильно сокращаются. А во-вторых, даже если ребенок заболеет коклюшем, инфекция не сможет приобрети тяжелые и смертельно опасные формы.

Как правило, коклюш у детей длится около 3 месяцев, практически вне зависимости от того, насколько активно лечат или не лечат ребенка.

Коклюш: симптомы у детей

Одно из главных коварных свойств коклюша у детей заключается в том, что на первых стадиях болезни он прекрасно выдает себя за банальное ОРЗ — симптомы те же самые. Но именно в первые 10-12 дней заболевания коклюш особенно заразен и передается мгновенно от больного человека — к здоровым. После 20-го дня болезни, несмотря на то, что ребенок еще болеет и будет болеть примерно 2 месяца, он уже не представляет угрозы для окружающих, его коклюш больше не заразен.

Первичные симптомы заболевания коклюшем у детей:

• несильная боль в горле;
• умеренный насморк;
• умеренное повышение температуры (никогда не поднимается выше 38° С).

Спустя 10-14 дней эти симптомы проходят, а на первое место выходит кашель, приступы которого становятся с каждым разом все сильнее и сильнее. Спустя еще примерно 10 дней кашель становится приступообразным. Маленькие дети переносят подобные приступы крайне тяжело — они задыхаются, не имея возможность полноценно вдохнуть. Во время приступов нередко случается рвота. Зато между приступами кашля ребенок обычно чувствует себя хорошо.

«Стодневный кашель» – отличительная черта коклюша у ребенка

У возникновения столь характерного кашля при коклюше у детей существуют свои специфические причины. А именно:

В бронхах и на внутренней поверхности дыхательных путей есть специальные тонкие наросты, именуемые «реснички» (внутреннюю поверхность трахеи и бронхов так и называют – реснитчатый эпителий). Они колеблются, двигаясь, и и таким образом перемещают мокроту по дыхательным путям, обеспечивая тем самым защиту и увлажнение в системе дыхания.

Именно эти «реснички» являются самым привлекательным местом в организме для коклюшной палочки — там ее излюбленная среда обитания и размножения. Постоянное раздражение (вызываемое активным размножением коклюшной палочки) заставляет «реснички» все время подавать сигналы в так называемый кашлевой центр в мозге — в ответ организм получает команду «Кашлять!». Отсюда и появляется этот эпизодический, страшный, безостановочный «лающий» кашель, который является самым ярким и самым тяжелым симптомом коклюша.

Это объясняет также и длительность лечения от коклюша — ранее, чем через 3 месяца, болезнь обычно не проходит. И дело не в том, что трудно убить саму палочку, «расплодившуюся» на «ресничках» (примерно на 20-й день болезни численность коклюшных палочек в организме сама по себе сильно сокращается и постепенно сходит на нет), а в том, что в процессе активности бактерий затрагивается нервный центр (тот самый участок мозга, который отвечает за кашель) — именно поэтому кашель и длится так долго. Во врачебном лексиконе даже существует специальный термин – «стодневный кашель», который вполне можно рассматривать как синоним коклюша.

Как облегчить кашель при коклюше у ребенка

Вылечить коклюшный кашель невозможно, но в родительской власти значительно облегчить сами приступы. С одной стороны — улучшив атмосферу вокруг больного малыша, с другой стороны — активно отвлекая ребенка от болезни.

Воздух, которым дышит ребенок, кардинальным образом влияет на то, как именно он кашляет. Оказывается, если атмосфера, в которой находится ребенок, больной коклюшем, сырая и прохладная, то приступы кашля протекают намного легче, чем при обычных «комнатных» условиях, когда в помещении тепло и сухо. Итак:

• 1 Обеспечьте в помещении, где болеет ребенок, так называемый «церковный» воздух: отопление отключите вовсе, доведя температуру до +15-16° С и влажность – до 50%;
• 2 Как можно чаще и дольше гуляйте с ребенком на свежем воздухе;
• 3 Если ребенок лежит и при этом у него начался кашель — немедленно посадите его;
• 4 И не пугайте малыша во время приступа! Поскольку кашель при коклюше имеет, строго говоря, не физиологическую природу, а скорее психо-соматическую, то любой стресс (в том числе и ваша реакция на детский кашель) только усилит приступ. Наоборот — будьте спокойны, и постарайтесь отвлечь ребенка.
• 5 Наконец – балуйте и развлекайте ребенка! Попробуйте хотя бы даже в качестве эксперимента: принесите малышу новую игрушку или включите для него новые мультяшки, и вы заметите — пока он увлеченно смотрит в экран или играет, приступов кашля скорее всего не будет вовсе.

Лечение коклюша у детей

Лекарств для лечения типичных форм коклюша и его симптомов практически не существует. И дело не в том, что медицина не придумала подходящих средств, а в том что наилучшее время для их применения, как правило, всегда «пропускается».

Напомним — бактерии Борде Жангу (это и есть коклюшная палочка) крайне активны в первые 10-12 дней после инфицирования. Если в этот период начать давать ребенку антибиотики — то палочку, конечно же, можно благополучно убить. И даже — предупредить в некоторой степени появление приступов тяжелейшего кашля. Другое дело, что, учитывая симптоматическую диагностику коклюша, мало кому удается диагностировать его именно в этот период — первые 10-12 дней, поскольку в это время кашля еще нет, а все прочие симптомы очень напоминают обычное легкое ОРЗ.

Когда же проходят эти 10-12 дней с начала болезни и, наконец, наступает «стодневный кашель», применение антибиотиков уже практически бессмысленно — так как коклюшная палочка и сама по себе постепенно теряет в численности и активности.

Вот и получается, что лекарство от коклюша в теории, конечно же, есть — это эффективные антибиотики. Но дать их ребенку вовремя практически никогда не удается.

Антибиотики не для лечения, а для профилактики

Действительно, редко когда удается с помощью антибиотиков вылечить ребенка, больного коклюшем. Как, собственно, и взрослого человека. Меж тем, антибиотики весьма эффективны для профилактики коклюша у детей. Чаще всего для этих целей используется такое средство как эритромицин.

Использовать антибиотики против коклюша у детей следует по предписанию врача и в тех случаях, когда пока еще здоровые дети и взрослые тесно контактируют с кем-то, кто уже однозначно болен коклюшем. Например: один ребенок в семье заболел — значит, всем другим членам семьи однозначно полезно принять профилактические меры. Напомним, что коклюш — это болезнь со 100%-ой восприимчивостью. Поэтому, если срок вашей вакцинации уже давно истек, а ваш ребенок «слег» с коклюшем, то вы наверняка заболеете тоже. Чтобы этого избежать, имеет смысл пропить курс безопасных антибиотиков, эффективно убивающих коклюшную палочку.

Прививка от коклюша как профилактика: есть ли смысл?

Повторимся — наиболее опасный (уместно даже сказать — смертельно опасный) возраст для заболевания коклюшем у детей — младенчество до 2 лет. Пока еще у малышей не развита дыхательная мускулатура, им крайне тяжело выдержать длительный приступообразный кашель, характерный для этого заболевания. Именно поэтому профилактическую прививку от коклюша детям делают, как правило, в максимально «юном» возрасте — уже с 3-х месяцев.

Обычно вакцина против коклюша входит в состав хорошо известной прививки АКДС (где «одним махом» вместе с коклюшем прививаются также дифтерия и столбняк).

Но поскольку прививка от коклюша не защищает человека на всю жизнь, а дает более менее крепкий иммунитет к болезни всего лишь на 3-5 лет, то резонно встает вопрос — а нужно ли вообще вакцинировать ребенка лишний раз?

Большинство педиатров без промедления ответят — да, нужно. И главная причина тому — крайняя степень тяжести болезни, которую обычно переживают именно дети. Чем младше ребенок — тем более опасная и тяжелая форма коклюша его, как правило, одолевает. Если взрослый будет просто кашлять несколько месяцев, заразившись коклюшем, младенец реально находится под угрозой смерти.

Поэтому очень важно сделать прививку в раннем возрасте ребенка, чтобы защитить его от коклюша в самый уязвимый период его жизни.